二甲雙胍你吃對了嗎？

一、前言

不久前，中華醫學會內分泌學分會組織了多位臨床專家、藥學專家，制定並發布了《二甲雙胍臨床應用專家共識》，用以指導中國的臨床醫生和患者正確認識併合理使用二甲雙胍。

一個權威學術團體，一群頂尖醫藥專家，單單為一個葯發出《共識》，這可不是件常有的事兒。今天得空，我們也來聊聊二甲雙胍那些事。

正文之前，先來解除某些人，特別是陰謀論者可能產生的懷疑：「這麼大張旗鼓地推薦一個葯，其中會不會有什麼貓膩？」

其實，二甲雙胍是個問世五十多年的老葯，「專利保護期」早已過去，它的生產和銷售不受任何葯企的壟斷，國內生產企業少說也有數十家。而且它實在便宜，一瓶國產二甲雙胍片的市場零售價不到十元，攤到患者的日均藥費也不過幾毛錢。

這就好比聽到有人說：「An apple a day, keeps the doctor away」(一天一個蘋果，醫生遠離我)，就硬說人家是在給紅富士打廣告，那真是欲加之罪不患無辭了。

二、正文

受中華民族悠久歷史和傳統文化的影響，許多國人都偏好「沒有任何毒副作用」的「天然中草藥」，而特別排斥通過「化學合成」的所謂「西藥」。二甲雙胍在中國同樣也遭遇到類似情形，所以在臨床工作中我常對病人這樣解釋：「二甲雙胍雖是化葯，但它的發現也來源於天然植物，並且通過科學加工，提高了療效、去除了毒性。」

這並非信口開河，早在中世紀，就有「民間偏方」在歐洲大陸流傳：一種名叫「山羊豆」的牧草，可以改善糖尿病患者的多尿癥狀。但直到上世紀初，隨著科學的進步與發展，人們才知道該植物中含有豐富的「胍」類化合物，並通過動物實驗證實：「胍」具有降血糖的作用，但同時也存在很大毒性。

為了抗擊在當時尚無葯可治的絕症----「糖尿病」，科學家們以極大的熱情投入到對「胍」的改造工作，合成了一系列胍類衍生物，「二甲雙胍」正是在這樣的背景下出現在歷史舞台，那一年，是1929年。

了解醫學史的朋友都知道，在此幾年前的1922年，發生了一件具有劃時代意義的偉大事件：胰島素被發現並應用於臨床，並以「起死人、肉白骨」般的神奇療效挽救了一大批糖尿病患者。當時，幾乎所有醫生都沉浸在對胰島素的欣喜和狂熱中，他們甚至信心滿滿地認為：糖尿病從此完全解決，「天下事，大定矣。」

面對這位光芒耀眼的、唯一的王：胰島素，生不逢時的二甲雙胍只好偃旗息鼓，默默等在昏暗的小角落，這一等，就是三十多年。

三、曙光

隨著循證醫學時代的到來，從UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）開始，一個接一個的大型臨床試驗研究通過鑿鑿事實，驗證了二甲雙胍卓越的控糖療效和良好的藥物安全性，甚至被認為是唯一具有明確心血管獲益的降糖藥物。二甲雙胍在糖尿病治療中的威望也與日俱增，成為全球控制糖尿病的核心藥物。

近些年來，各大糖尿病專業學術團體更紛紛發布指南指出：對於2型糖尿病，除非存在特殊禁忌，均應從開始就使用二甲雙胍治療，且聯合治療方案中也應包括二甲雙胍。可見，目前甚至已不把二甲雙胍與其它藥物並列在一起作為一線選擇，而是把它當做超越一切同儕的首選用藥。

從當初的生不逢時、出師不利，到如今黃袍加身、逆襲成功。二甲雙胍正以王者姿態，傲然立於糖尿病治療領域。而且，這個王冠也不是由哪一位醫生給加冕的，而是對近幾十年全球糖尿病治療經驗的總結。

四、常見誤區

關於二甲雙胍，有很多常見的觀點或有錯誤，以下分別予以澄清和說明。

只有超重或肥胖的糖尿病患者才適合二甲雙胍？

錯誤。國內外各大主要指南均建議：二甲雙胍適用範圍廣闊，無論患者超重與否。

二甲雙胍還能減肥？

錯誤。對於肥胖的糖尿病患者，二甲雙胍的確表現出一定的減重效果，但它並不是減肥藥，對於單純肥胖者，沒有確切的減重作用。

應用二甲雙胍可以預防糖尿病的發生？

正確。對於糖尿病前期人群，二甲雙胍是第一個被證明能預防糖尿病或延緩糖尿病發生的藥物。有研究證實，通過二甲雙胍干預治療，10 年內糖尿病的發生率下降了 18%，但另一個生活方式干預組下降了 34%，如果二者結合起來會怎麼樣？想想看，你懂的！

二甲雙胍只適用於 2 型糖尿病？

錯誤。對於 1 型糖尿病，聯用二甲雙胍後能夠降低 10% 的胰島素用量，從而減少了使用胰島素所帶來的體重過度增加。

二甲雙胍的主要作用機制是抑制肝臟糖異生？

正確。當然，二甲雙胍的降糖機制遠不止這個。其實說白了，醫生並不完全清楚二甲雙胍確切的作用機理。2014 年 5 月的《Nature》雜誌剛剛發表了一篇探討其機制的文章，找到了肝臟線粒體磷酸甘油脫氫酶這個抑制作用靶點。還有太多的空白，等待大家去探索。

二甲雙胍常引起胃腸道反應？

正確。胃腸道反應是二甲雙胍最常見的不良反應，包括腹瀉、噁心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等，絕大多數發生於用藥的前 10 周，隨著治療時間的延長，多數患者會逐漸耐受或癥狀消失。「小劑量開始、逐漸加量」，這是減少治療初期不良反應的有效方法。

二甲雙胍存在肝毒性？

錯誤。二甲雙胍不經過肝臟代謝，不競爭肝臟 P450 酶，不存在肝毒性。只是由於目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的資料較少，一般建議血清轉氨酶超過 3 倍正常上限時避免使用、轉氨酶輕度偏高患者使用時應密切監測肝功能。再次強調，這樣做的原因只是擔心肝臟本身的疾病影響正常乳酸清除能力，而不是因為二甲雙胍有什麼「肝毒性」。

二甲雙胍存在腎毒性？

錯誤。二甲雙胍主要以原形經腎小管排泄，清除率是肌酐的 3.5 倍，本身對腎功能沒有影響，臨床上，有些醫生一見到「蛋白尿」就停用二甲雙胍的做法是沒有依據的。建議通過估算腎小球濾過率（eGFR）來調整劑量：eGFR ≥ 60 時無需減量、45-60 之間需減量、小於 45 時需停用。

二甲雙胍易導致乳酸性酸中毒？

錯誤。雖然二甲雙胍的大哥苯乙雙胍就是因為這個原因退市的，但「一人有罪、滿門抄斬」的野蠻時代早已過去。目前沒有任何確切證據表明二甲雙胍的使用與乳酸性酸中毒有關。只有在腎功能受損（eGFR < 45）和低氧血症的患者中，由於這兩種疾病容易發生乳酸的蓄積，此時不建議使用二甲雙胍。

二甲雙胍影響維生素 B12 的吸收？

正確。長期服用二甲雙胍可引起維生素 B12 水平的下降，建議對於這部分人群適當補充維生素 B12。

二甲雙胍要按量服用？

正確。目前大部分患者的二甲雙胍服用劑量是偏低的。一般而言，最小推薦劑量是 500 mg / 日、最大推薦劑量 2550 mg / 日、最佳有效劑量 2000 mg / 日。劑量調整原則為「小劑量起始，逐漸加量」。

兒童糖尿病患者不能使用二甲雙胍？

部分正確。目前不推薦二甲雙胍用於 10 歲以下兒童，為什麼？沒用過，不知道；而對於 10 歲以上的兒童，可以用，有證據，很安全。

老年糖尿病患者不能使用二甲雙胍？

錯誤。二甲雙胍對老年糖尿病患者依然是一線首選用藥，沒有具體年齡限制，它較少的低血糖風險對老年人有獨特的益處。但對於 80 歲以上高齡患者，建議定期監測腎功能。

妊娠糖尿病（GDM）患者不能使用二甲雙胍？

錯誤。二甲雙胍在妊娠期用藥分級中為 B 類藥物，沒有增加胎兒畸形和新生兒併發症的風險，在控制孕婦體重和改善胰島素抵抗等方面具有優勢。在 GDM 前期也可以通過二甲雙胍來預防糖尿病。雖然這些觀點早已是全球共識，但中國葯監部門至今尚未批准將二甲雙胍應用於妊娠期婦女。當秀才遇到兵，拳頭大的說了算，好吧，只好違心地把答案改成：正確。

除了控制血糖，二甲雙胍還有許多其它作用？

正確。二甲雙胍已被證實的、確切的額外益處包括：心血管保護作用、改善血脂、改善脂肪肝（非酒精性）、腫瘤抑制作用、和治療多囊卵巢綜合症等等。再次強調：沒有減肥作用。

二甲雙胍是最好的糖尿病治療藥物？

錯誤。雖然用滿篇文章把二甲雙胍誇到了天上，但關鍵時刻還是要保持清醒。對於任何疾病，我們既要遵循指南，更要符合個性化原則。而對於個體患者，從來沒有「放之四海而皆準」的最好的葯，只有更適合自己的葯。在充分的理由和依據下，使用其它任何藥物也都是正確、合理的。

我深信，會有那麼一天，二甲雙胍也會被某個現有、或新研製的藥物逐下王位。到那時，我們不應感到意外，因為，醫學就是這樣不斷向前發展的。

本文由糖大夫特約內分泌博士張征撰寫