中國的遠程醫療困境

一、定價困境

目前中國的遠程醫療服務有兩種定價辦法。一種是遠程會診，這並不是新鮮事物，已經存在了很多年，主要針對偏遠地區的疑難雜症、急症和大病。會診的費用很高，比如說浙大一院遠程醫療門診會診費280元/次，急診會診費1,000元/次，預約會診費600元/次。安徽同步遠程病理會診300元/次，非同步遠程病理會診280元/次，臨床專家會診600元/小時。

另外一種也是目前政府大力推動的B-B-C端的，收費體系還不明確。比如廣東網路醫院一開始是不收費的，目前收取的挂號費是10元/次。

這兩種遠程醫療的服務費用相差非常大，對於前者來說，因為醫療資源的差異，患者對遠程服務有迫切的需求，但矛盾之處有兩個。首先，這種服務非常昂貴，堪比大城市公立三甲醫院VIP門診費用，越是偏遠地區的患者越難接受。同時，目前會診不納入醫保體系，能夠自費承受的患者畢竟是少數。矛盾的是，由於中國的公立醫院服務費用本來就被嚴重低估，因此任何額外的就診量都可能被定位為更快獲得收入的方式，因而才定高價，可B-B端的需求者卻無力為此買單。而從美國案例的分析來看，這類B-B端針對大病的會診必須要支付方報銷才能快速發展起來。

而B-B-C端的定價矛盾之處在於價格和線下門診服務區別不大。中國不同級別醫院之間的挂號費費用差距可以忽略不計，網路醫院在費用上沒有優勢。而且用戶選擇網路醫院的原因是希望在線下掛不上三甲號的時候獲得另外一種途徑。這種辦法可能增加三甲的門診量，但矛盾的是因為用戶可以就近拿葯（比如藥店），醫院無法通過處方賺錢，而服務收入又是忽略不計的，因此三甲的動力很小。

相比中國，美國遠程醫療的定價相比線下有很明確的價格優勢。美國的遠程醫療發展起來的核心優勢就是價格低。遠程醫療全科醫生的單次就診費用在30-45美元上下（單次可以是次，也可能是時間比如15-20分鐘），但如果包月或者包年，價格會非常便宜，比如HealthTap99美元一年，MDLive的月費為15美金到25美金不等（分個人或家庭）。相比之下，線下服務要貴得多，就算有保險，用戶首先要付一部分自費的服務費，通常在30-80美元不等，全科便宜專科貴，如果是急診室可能更貴，自己要先付100美金左右。

中國在B-B和B-B-C兩種遠程醫療服務的定價出現很大的差異，核心原因是整體醫療服務價格被嚴重低估。線下服務定價太低，針對常規疾病的B-B-C端的遠程醫療在服務價格上沒有優勢，相反還分流了大醫院的藥品收入，因此只有門診量低的醫院可能會有動力去做，越是強勢的醫院動力越弱。同樣因為線下服務收費太低，遠程會診才成為另一種類似VIP的高價收入通道，而缺乏醫保支持也讓這些服務過於小眾，不可能大範圍覆蓋到真正需要的人群。

二、支付困境

遠程醫療目前還未納入醫保，其中有技術和成本上的挑戰。技術上的困境主要是醫保體系各地差異較大，保障範圍、報銷比例、技術介面都不一樣，這給醫保支付帶來了難度。首先是分成上的，大醫院和小醫院以何種比例分服務費，有多少比例由當地醫保或異地醫保支付，分別付給誰，都是技術層面要解決的問題。

同時，各地醫保的報銷比例差異很大。遠程會診尤其是針對疑難雜症的專科會診其實並非新事物，這種會診還帶有培訓教育的合作目的，但各地價格很不一樣且並不透明，會診的必要性、專家的需求、資源的分配，都會影響定價，也會影響到醫保到底按照什麼比例賠付。目前各地的會診資源和價格都不一樣，由於各地醫保覆蓋的範圍不同，報銷比例也不一樣，具體價格和報銷比例的測算是很大的挑戰。

除此之外，中國的城鄉醫保差別很大，雖然有部分地區實現了城鎮居民和新農合的並軌，但大部分地區仍然無法做到三保並軌。而且城鎮職工在保障和籌資上都與城鎮居民、新農合相差較大，要合併統一保障程度困難很大。正因為不同地區的城鄉人口有不同的醫保，增加了醫保結算的技術複雜程度，尤其讓遠程醫療這樣需要跨地區合作的服務難上加難。

最後，醫保資金池的財務壓力越來越大。即便是保障和籌資能力都較好的城鎮職工基本醫療保險也面臨當年結餘率越來越低，支出增長速度超過收入增長速度的問題，未來將會有較大的資金缺口。醫保需要擴充保障的方面還很多，比如門診大病，康復和護理等，面對勞動力人口萎縮和老齡化，持續緊張的醫保資金池要再大範圍覆蓋遠程醫療將會很有壓力。

圖表5：城鎮職工基本醫療基金運作情況

2011

2012

2013

2014

收入年增長率

29%

25%

19%

17%

25%

25%

23%

20%

4,015

4,947

5,794

6,732

21%

23%

17%

16%

2,165

2,697

3,323

3,913

個人賬戶結存增長率

25%

25%

23%

18%

來源: 人社部數據，Latitude Health 分析

三、技術困境

遠程醫療在技術上的挑戰主要分為通訊技術和信息共享兩個方面。

B-B端的遠程醫療對傳輸、影像和視頻上的技術要求會非常專業。從美國的經驗可以看到，專科遠程醫療對傳輸和顯示的清晰度、傳送速度和準確度都有很高的要求，並非針對B-C端的簡單視頻系統可以滿足。這方面的成熟技術在中國仍很匱乏。

同時，信息共享也是遠程醫療得以順利進行的必要條件，尤其是B-B服務。首先，大醫院和小醫院需要通過對接HIS系統，或者把各自的HIS開放埠到一個第三方平台來共享信息。信息共享的完整程度將有利於未來對責任的明確界定。目前中國並不缺乏公司提供這樣的解決方案，但核心是如何建立起一套臨床資料庫，追蹤每一步會診意見、具體操作及反饋。能否在動態的情況下記錄每一步臨床操作，並整合到病人的病歷當中，決定了遠程醫療能否順利展開並清晰劃分責任和利益，這也是引入支付方的必要條件。

信息共享上的另一個挑戰是病人檔案。電子病歷目前只存在於醫院內部系統里，無法隨著病人遷移，也很難將完整病史傳輸到另一家醫院。病人自己不可能描述清楚全部病史，醫保卡並不具備個人檔案記錄的功能，在進行會診的時候很容易信息丟失或出錯，尤其對急症和大病會診，缺乏完整檔案，會成為遠程醫療的障礙。

四、醫院動力不明確的困境

醫院在推行遠程醫療上的動力並不明確。對於大醫院來說，B-B-C端的遠程醫療服務雖然有助於擴大門診量，覆蓋更多地區的病人，但大醫院將面臨這些處方的外流，醫生只能獲得很低的服務費，這並不足以成為他們的經濟動力。

而在B-B端，醫院有很強的動力去進行會診，增加科研教育和疑難病大病的治療實力，但這些病例很多要從基層獲得，要進行遠程醫療首先有一筆前期的技術投入，然後才是會診費用。目前基層的發展非常困難，已經沒有實力進行這樣的投入，醫院收取很高的會診費用目前無法得到醫保報銷，與其他醫院的利益分配也很不明確，加上中國的醫生在晉陞上需要提供研究成果，因此醫院在大病和疑難病的案例庫上更傾向於封閉式研究，不對外公開自己的病例，因此共享和大範圍的數據銜接的動力都很不明確。

本文節選自Latitude Health在2016年推出的報告《遠程醫療：價值、挑戰和機會》，該報告屬於LH Insights的會員服務，如對加入會員感興趣，請直接聯繫info@cunfuriji.com。