妊娠合併梅毒的診斷和處理

繆 懿 醫師 ▍紅楓國際婦兒醫院

妊娠合併梅毒的診斷和處理

梅毒這個曾經在歐洲甚至世界範圍肆虐的一類疾病，從最初發現至今歷經了幾百年的光陰，人類與梅毒抗爭的歷史如同一場戰爭，沒有硝煙，但卻曲折，隨著青黴素的誕生此類疾病慢慢沉寂，但梅毒對於人類的傷害未曾停息。重視妊娠期梅毒患者及其對胎兒的影響值得關注。

定義梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現複雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。

梅毒對孕婦和胎兒均危害嚴重（不良圍產結局發生率36-81%），梅毒螺旋體可通過胎盤感染胎兒。妊娠合併梅毒的發病率（多數地區）為2-5‰。

而通過及時診斷和治療，99%的孕婦可獲得健康嬰兒。

病程

一期梅毒：潛伏期2-4周，在侵入部位發生炎性反應，形成硬下疳

二期梅毒：由硬下疳附近的淋巴結進入血液擴散到全身，6-8周幾乎侵及所有組織及器官

潛伏梅毒：二期梅毒可不經治療而自然消失，進入潛伏狀態

二期複發梅毒：機體抵抗力降低時再次出現癥狀

分期

早期梅毒：病程2年以內，包括：一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒（全身皮疹）、早期潛伏梅毒

晚期梅毒：病程2年以上，包括：皮膚、粘膜、骨、眼等梅毒；心血管梅毒；神經梅毒；內臟梅毒；晚期潛伏梅毒

實驗室檢查

1.暗視野顯微鏡檢查：早期梅毒皮膚黏膜損害處滲出物可檢到活動的梅毒螺旋體

2.血清學檢查：

（1）非螺旋體試驗：RPR、VDRL。

用心磷脂做抗原，檢查抗心磷脂抗體，若陽性，還可作定量試驗，用於療效判斷。若出現假陽性反應（自身免疫性疾病、近期發熱性疾病、妊娠、葯癮），需作螺旋體試驗以確診。

（2）螺旋體試驗：螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）、熒光螺旋體抗體吸附試驗（FTA-ABS）

梅毒螺旋體為抗原，檢查特異性抗體（抗梅毒螺旋體IgG抗體），患者終身陽性，不能用於判定療效、複發或再感染

註：非螺旋體及螺旋體試驗可相互確診

3.腦脊液檢查：腦脊液非螺旋體試驗、細胞計數、蛋白測定

以下情況需要腦脊液檢查排除神經梅毒：（1）神經系統或眼部癥狀和體征（2）治療失敗（3）HIV感染（4）非螺旋體試驗抗體效價≥1:32（明確病程1年內者除外）（5）非青黴素治療（明確病程1年內者除外）

治療

原則：及早、規範

首選青黴素：治療孕婦、預防或減少嬰兒先天性梅毒

（1）若血清學檢查陽性，不能排除梅毒時，儘管曾接受治療，為保護胎兒，應再次治療（2）患者妊娠，如已正規治療及隨訪，無需再治療（3）如對上次治療和隨訪有疑問，或此次檢查發現梅毒活動徵象，應再治療一療程特殊問題

產科處理：屬高危妊娠

（1）24-26周超聲檢查注意發現胎兒先天性梅毒徵象：胎兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長受限及胎盤增大變厚等。超聲發現胎兒明顯受累提示預後不良。未發現胎兒異常者無需終止妊娠。

（2）驅梅治療時注意監測和預防吉-海反應

（3）分娩方式根據產科指征確定

（4）在分娩前已接受規範驅梅治療並對治療反應良好者，排除胎兒感染後可母乳餵養

注意事項：

（1）四環素及強力黴素禁用

（2）紅霉素治療不能預防先天性梅毒

（3）許多孕婦治療失敗與再感染有關，性伴侶必須同時檢查和治療

（4）所有妊娠合併梅毒孕婦在治療前應同時治療檢查HIV及其他性傳播疾病（STD）

隨訪孕婦隨訪早期梅毒：足量規範治療後3個月非螺旋體試驗抗體滴度下降2個稀釋度，6個月後下降4個稀釋度

一期梅毒：1年後非螺旋體試驗轉陰

二期梅毒：2年後轉陰

晚期梅毒：治療後非螺旋體試驗抗體滴度下降緩慢，約50%患者治療後2年仍陽性（1）妊娠合併梅毒治療後，分娩前應每個月行非螺旋體試驗（2）抗體高滴度患者治療後3個月，非螺旋體抗體滴度上升或未下降2個稀釋度，應重複治療。（3）低抗體滴度（如VDRL≤1:2，RPR≤1:4）治療後非螺旋體抗體滴度下降常不明顯，只要無上升無需再治療。分娩後按非孕婦梅毒隨訪。

新生兒隨訪

根據分娩前是否診斷或有效治療分以下情況：

（1）體檢無異常發現，嬰兒血非螺旋體抗體試驗抗體滴度≤4倍母血抗體滴度，母親符合以下情況，則無需對嬰兒進行有關臨床及實驗室檢測，也無需治療或選擇此方案治療

A.母親在懷孕前得到恰當治療B.孕期和分娩時非螺旋體試驗抗體滴度穩定維持在低水平（VDRL≤1:2，RPR≤1:4）

（2）體檢無異常發現，嬰兒血非螺旋體抗體試驗抗體滴度≤4倍母血抗體滴度，母親符合以下情況，則無需對嬰兒進行有關臨床及實驗室檢測，也可選擇單純觀察或此方案治療

A.已經在分娩前1個月恰當治療者B.經抗梅毒治療後，非螺旋體試驗抗體滴度降低超過4倍C.晚期潛伏梅毒血非螺旋體抗體試驗抗體滴度維持在低水平D.孕婦無梅毒複發或再感染證據

（3）體檢無異常發現，嬰兒血非螺旋體抗體試驗抗體滴度≤4倍母血抗體滴度，母親符合以下情況：

A.患梅毒而未經治療或未恰當治療者B.分娩前1個月內開始梅毒治療者C.妊娠期應用非青黴素療法治療者D.經抗梅治療後，非螺旋體抗體試驗抗體滴度未獲預期降低或升高者E.缺乏充分抗梅度治療證據者嬰兒需做的檢測包括：腦脊液、長骨X線、血常規

（4）診斷或高度懷疑先天性梅毒的依據

A.先天性梅毒的臨床癥狀和體征B.從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體C.體液抗梅毒螺旋體抗體IgM抗體（+）D.嬰兒血非螺旋體試驗抗體滴度較母血增高>4倍嬰兒檢查項目：腦脊液、血常規，根據臨床需要做其他檢查：長骨X線、胸片、肝功能、顱腦超聲、眼底檢查、腦幹視覺反應

新生兒隨訪中其他情況的處理

（1）血清陽性未加治療的嬰兒，於生後0、3、6和12個月時進行嚴密隨診，未獲感染者，非螺旋體試驗抗體滴度從3月齡應逐漸下降，至6月齡時消失。若滴度保持穩定或增高，則應對患嬰重新檢測評價，並徹底治療。少數未獲感染者，梅毒螺旋體抗體可能存在長達1年之久，若超過1年仍然存在，則應按先天性梅毒治療。（2）已予驅梅治療的嬰兒，注意觀察非螺旋體試驗抗體滴度下降情況，通常至6月齡時消失。不應選用螺旋體試驗診斷。腦脊液細胞數增高的嬰兒，應每6月複查1次腦脊液直至正常。若2年後細胞計數仍不正常，或每次複查無下降趨勢者，應重複治療；也應6個月檢查腦脊液1次，若腦脊液非螺旋體試驗陽性，應重複治療。

（3）若治療曾中斷1天以上，整個療程必須重新開始。所有有癥狀患兒，均應進行眼科檢查。凡需作檢測評估的嬰兒，經評估後未發現任何需治療指征者，則屬於先天性梅毒低危對象。若其母親在妊娠期接受紅霉素治療，或不能確保密切隨訪，則嬰兒予以預防性治療。（4）新生兒期後，發現患兒梅毒，均應腦脊液檢查，排除先天性梅毒。

-The end-

作者簡介

繆懿婦產科主治醫師

繆懿醫生畢業於上海交通大學醫學院，畢業後長期在長寧區婦幼保健院工作，擁有十餘年豐富的臨床工作經驗。

現為紅楓國際婦兒醫院婦產科主治醫師，主診醫生。擅長孕期管理，產程監測及管理，剖宮產術，助產技術，水中分娩；婦科常見病診治，計劃生育各項手術，術後關愛及保健。接待病人與實施手術近萬例，深受准媽媽們的肯定與喜愛。?如果你喜歡這篇文章，歡迎分享到朋友圈?評論功能現已開啟，我們接受一切形式的吐槽和讚美?
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