他汀類藥物的不良反應及應對策略

他汀類藥物，即3-羥基-3甲基戊二醯輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑製藥，是目前最有效的降脂藥物，被廣泛用於治療高膽固醇血症、動脈粥樣硬化、血管成形術後再狹窄等疾病。

以其作用明確、耐受性良好、能大大降低心血管事件的發生率和病死率等受到重視，成為全球應用廣泛的心血管疾病治療藥物之一。

他汀類藥物的安全性較高，絕大多數患者不會出現不良反應，只有及少部分病人在服用此類藥物時會出現不同程度的不耐受，引發不良反應。這些不良反應通常為輕度或短暫性的，可在停葯後恢復。但有一些患者對不良反應存在顧慮，拒絕接受治療，導致病人降低低及心血管獲益減少。

因此，正確認識他汀類藥物的不良反應尤為重要。筆者總結了他汀類藥物的不良反應及應對策略，希望能為適應症患者提供幫助。

一、肝臟不良反應

目前認為，大多數患者對他汀類藥物的耐受性良好，不良反應通常較輕且短暫，肝臟損害少見，嚴重肝臟損害罕見。由於我國約有2000萬人罹患慢性乙肝，他汀的肝臟安全性仍最值得臨床醫生關注。

《他汀類藥物安全性評價專家共識》指出，患者應在他汀治療開始後4-8周複查肝功能，如無異常，則逐步調整為6-12個月複查1次。

他汀治療過程中，極少數患者會出現肝酶輕度升高現象，對於轉氨酶升高在正常值上限3 倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，多數患者經此處理後轉氨酶可恢復正常。若肝酶升高3倍以上，或出現了肝臟損害的其他表現則應該考慮減少用量或停葯。

二、肌肉不良反應

他汀類藥物的肌肉損害是臨床上值得關注的一類不良反應。可以分為以下類型：

1. 肌痛：表現為骨骼肌酸痛及疼痛，但肌酸激酶正常；

2. 肌炎：有肌肉癥狀伴肌酸激酶升高；

3. 橫紋肌溶解：有肌肉癥狀並伴有肌酸激酶嚴重升高（超過上限10倍）。

歐洲心臟病學會（ESC）、歐洲動脈硬化學會（EAS）《血脂異常管理指南》指出，肌痛癥狀通常較為模糊，很難確定其與他汀類藥物治療的關聯。ASCVD（動脈硬化性心血管疾病）高風險患者出現肌痛時，必須明確診斷才停用他汀，以免患者損失他汀治療的獲益。

中國指南則指出需有明確診斷時才考慮停用他汀，即若患者有肌肉不適和（或）無力，且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀劑量或停葯。

三、對糖代謝的不良影響

2014 年《以患者為中心治療血脂異常指南建議書》提及，他汀治療增加的糖尿病風險主要集中於具有糖尿病高危因素如代謝綜合征的患者中，建議在開始他汀治療及治療1年後監測患者血糖及HbA1c水平，並囑患者加強生活方式管理以降低糖尿病及ASCVD風險。

應該指出的是，對於確診動脈粥樣硬化性疾病的患者應用他汀類藥物的獲益是肯定的，其降低心血管事件發病率、改善遠期預後的有益作用遠遠超過增加糖代謝異常的不利影響，因而不應該對這一不良反應過分擔憂。對於必須服用他汀類藥物的患者也可以通過改善生活方式和運動抵消新發糖尿病風險。

四、腎臟不良反應

雖然近年有報道顯示他汀治療可能導致腎臟損害，但是大型隨機試驗未發現此現象，因此大家不必過分擔心。同時有研究顯示慢性腎臟病患者應用他汀可能延緩腎功能病變的惡化。

臨床上面對某些患者服用他汀類藥物不耐受的情況，提出以下處理意見：

1. 更換另外一種葯代動力學不同的他汀類藥物。

2. 減少他汀用量或者改為隔日一次。

3. 換用其他種類藥物代替。

4. 進一步強化生活方式干預。

目前已有充足的循證醫學證據提示，他汀治療對於ASCVD患者獲益明確，且此種獲益遠遠大於他汀的某些不良反應風險。在臨床實踐中，應遵循相關指南推薦，在評估患者獲益/風險比後給予及時、足量的他汀治療，並對患者進行必要的隨訪、監測以便及時發現不良反應，確保患者的臨床獲益。

目前，已經上市的他汀有很多種，其中第一代包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀；第二代包括普伐他汀、氟伐他汀；第三代包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀。從降脂效果、安全性、藥物間的相互作用、給葯時間等方面綜合分析，瑞舒伐他汀（瑞旨）是最強他汀，可以作為臨床上的常用藥物。