腫瘤科醫生帶你認識肝癌

肝癌是我們國家十分常見的惡性腫瘤，在全世界每年新出現的肝癌患者中，有一半以上發生在中國。目前，相對於大多數惡性腫瘤而言，由於肝癌的治療手段及有效的治療藥物相對有限，因此，肝癌一度被稱為「癌中之王」。

在臨床工作中，經常會遇到患者及家屬諮詢有關肝癌的各類問題，現總結出來，做一解答，供大家參考，希望能幫助到更多有需要的人。

一、哪類人群更容易得肝癌？

在我們國家，大約90%的肝癌患者發生在肝炎、肝硬化的基礎上。因此，我們通常把「肝炎→肝硬化→肝癌」稱為肝癌發展的「三部曲」。

這裡所說的肝炎，指的是病毒性肝炎。在眾多病毒性肝炎中，乙肝和丙肝與肝癌的發生關係最為密切。所以說，如果您是乙肝或丙肝的肝炎患者，就要格外警惕肝癌的發生了。

除了病毒性肝炎以外，易患肝癌的另一類人群是酒精性肝硬化的患者。酒精性肝硬化是國外（尤其是西方人）最常見的肝癌發病原因，但是近幾年，我們國家這樣的病例也越來越多。因此，經常飲酒或酗酒，已經出現肝硬化的人，要注意自己有可能罹患肝癌。

當然，還有極少數人並沒有肝硬化的背景（在上周，我就在門診看到了一個只有13歲的沒有肝硬化背景的肝癌小患者），這些只能另當別論了。

二、早期肝癌有什麼癥狀嗎？

答案是——沒有。

我們的肝臟有一個特點，就是神經多分布在肝包膜上，而肝臟內部極少有神經分布（如果把肝臟比作一個西紅柿，那麼只有在西紅柿的「皮」上才分布著能感知疼痛的神經），這就導致長在肝臟內部的腫瘤，如果不長大到一定程度觸碰到肝包膜，或者引起肝包膜張力的變化，就不會引起疼痛而被我們所感知（除非腫瘤本身就長在肝包膜的下方，這樣的情況並不常見）。

這也是為什麼肝癌早期很難被發現的原因。

三、身體的哪些「警報」提示我們有可能得了肝癌？

剛才已經提到，如果肝內長了腫瘤，並且已經長大到一定程度，觸碰到肝包膜或者使肝包膜的張力增加，就會引起肝臟的疼痛。因此，肝臟部位的疼痛是肝癌最常見的癥狀之一。

在此有一點需要指出，由於我們身體內一部分肝臟與胃靠得很近，所以一些肝癌患者會出現類似於「胃疼」的情況。如果您總是「胃疼」，而胃鏡檢查又沒有明顯異常，那麼千萬別忘記檢查一下是不是自己的肝臟出了問題。

除了疼痛以外，肝癌患者還會有黃疸、腹脹、不想吃東西、容易疲勞、短時間消瘦明顯等非特異性的表現。如果您本身是肝炎患者，或者平時經常喝酒，當出現上述癥狀，千萬不要掉以輕心。

四、B超、CT、磁共振、PET-CT，哪一個對診斷肝癌最有幫助？

這是一個腫瘤科醫生經常被問及的問題。

其實，上述四種檢查各有各的特點和優勢，並不能一概而論。

一般而言，B超由於操作方便，價格低廉，是肝臟腫瘤篩查的首選方式，但與超聲科醫生的臨床技能有很大相關性；

CT、磁共振是臨床最常採用的影像檢查方法，對診斷肝癌有很重要的價值，不過相比較而言，磁共振給臨床醫生提供的信息比CT要更多，因此，在有條件的情況下，更推薦磁共振檢查。

另外，有一點要強調，無論是做磁共振還是CT，一定要做增強掃描，因為在打入增強劑後，腫瘤隨時間的變化特點是診斷肝癌的重要依據，同時，增強掃描還可以使一些小的不易被發現的肝臟腫瘤「現出原形」。

至於PET-CT，由於其價格昂貴，目前並不推薦在前期檢查中使用，只有在無法明確肝臟腫瘤的良惡性，同時又無法穿刺活檢（或者穿刺活檢失敗）的情況下，才酌情考慮。

五、抽血可以確診肝癌嗎？

我們的血液中，存在大量的蛋白質，通常情況下，這些蛋白質的含量在一定的範圍之內，如果超過了這個範圍，則提示存在某種腫瘤的可能，這類蛋白質叫做腫瘤標誌物。

目前，與肝癌關係最為密切的腫瘤標誌物稱為甲胎蛋白（AFP），這種蛋白質會在70%左右的肝癌患者中升高。另一個肝癌常見的標誌物是血清CA19-9，這個標誌物除了與肝癌關係密切外，在大腸癌、胰腺癌、膽管癌的患者中也可能會升高。

提到腫瘤標誌物，不得不強調兩個問題：

1、腫瘤標誌物升高了，不一定肯定罹患了惡性腫瘤。以甲胎蛋白為例，除了肝癌以外，嚴重的肝硬化病人、某些生殖細胞瘤的病人，也會升高；在生理情況下，懷孕的婦女，這個指標也升高。

2、腫瘤標誌物正常，不代表一定沒有惡性腫瘤。正如前文所說，肝癌患者中還有30%的病人，甲胎蛋白正常，因此，不能僅僅依靠抽血檢查結果，就斷言得了還是沒有得肝癌。

六、肝上發現了腫瘤，如何判斷是不是肝癌？

幾乎所有的惡性腫瘤的確診，都需要經過各種醫學技術，取得腫瘤組織，通過病理學手段，得到最後的結論，這種病理診斷被視作腫瘤診斷的「金標準」。但凡事都有例外，在眾多惡性腫瘤中，肝癌是唯一一個可以在不獲得腫瘤組織的情況下確診的腫瘤疾病。

如果一個肝臟被發現有腫瘤的病人，以前得過乙肝或者丙肝，同時甲胎蛋白升高到一定程度，兩種影像檢查（增強超聲、CT或磁共振），腫瘤表現出肝癌的特點話，那麼就可以明確診斷為肝癌了。如果不符合以上條件，則還是需要對肝臟腫瘤進行穿刺，獲得腫瘤組織來明確是不是肝癌。

七、肝癌是怎麼分類的，各有什麼特點？

首先需要明確一點，我們這裡所說的肝癌，指的是原發性肝癌，通俗地講是指從肝臟上長出的「癌」，轉移性癌（比如XX癌肝轉移）、其他肝臟惡性腫瘤（比如肝母細胞瘤<小兒常見>、肝神經內分泌腫瘤等）不在討論之列。

就原發性肝癌而言，最常見的一類叫作「肝細胞癌」，我們經常提到的「肝癌」，通常指的就是這種類型。這類肝癌患者，多有肝炎、肝硬化的病史，甲胎蛋白一般會升高，CT或者磁共振影像有獨特的表現；

另一類肝癌叫做「肝內膽管細胞癌」，這種類型的肝癌患者，可以沒有肝炎、肝硬化病史，甲胎蛋白不高，但血清CA19-9升高的可能性比較大。

還有一類肝癌稱為「混合型肝癌」，簡單而言，就是兼有上述兩種肝癌的特點。

對肝癌進行分類的原因在於，不同類型的肝癌，在治療方法的選擇、疾病預後的判斷等方面，均有所差別。

八、什麼叫做「門脈癌栓」、「下腔靜脈癌栓」形成？

在一些肝癌患者的CT或者磁共振報告中，會有「門脈癌栓形成」、「下腔靜脈癌栓形成」這樣的文字表述，這是什麼意思呢？

其實，門靜脈和下腔靜脈分別是進、出肝臟的兩根大的靜脈血管，當肝癌發展到一定程度後，肝癌細胞會「跑」到這兩根血管中，聚集成團，形成「栓子」（跟我們常說的血栓形成類似），於是就產生了「門脈癌栓」和「下腔靜脈癌栓」。二者一旦形成，提示癌細胞轉移到全身的可能性大大增加，單純採用局部治療肝癌的方法，其療效會大打折扣。

說到這裡，我再補充一句，對於處理這些大血管中的「癌栓」，放射治療有其獨特的優勢。

九、確診得了肝癌，首先應該做的事情是什麼？

看到這個問題，有些患者或者患者家屬會說，既然已經確診是肝癌了，那麼下一步要做的事情當然是儘快治療了。其實並不盡然。因為從確診肝癌到肝癌治療之間，還有一個重要環節——對肝癌進行準確的分期。

對於惡性腫瘤患者而言，準確的分期（可以理解為我們通常說的判斷癌症是在早期、中期還是晚期）是制定正確治療方案的基礎和前提，肝癌也是這樣。

那麼，如何對肝癌進行準確的分期呢？

方法就是對我們的身體各個部位進行全面、系統的影像學檢查。這也就是臨床醫生為什麼會給肝癌的病人進行胸部CT、骨掃描，甚至是頭顱磁共振檢查的原因。

十、肝癌的「早、中、晚」期是如何界定的？

其實，在專業的肝癌臨床分期中，通常會把肝癌分為5個期，分別是——極早期、早期、中期、晚期和終末期。

一般情況下，如果腫瘤只存在在肝臟內，而且「個頭」不太大（小於5cm）、數目不太多（不超過3個），我們認為是「早期」肝癌，對於這部分患者而言，通過積極的局部治療（包括手術、放療、消融、冷凍等）腫瘤有可能被完全控制（即通常所說的治癒）；

如果肝臟腫瘤已經長得比較大，或者數目比較多，但是沒有血管的受侵（即之前提到的「門脈癌栓」或「下腔靜脈癌栓」形成）或者其他部位的轉移，這時，腫瘤已經發展到了「中期」，這些肝癌患者，可以從手術、介入、放療等治療手段中獲得長期生存；

如果腫瘤進一步發展，已經侵犯到了血管或者已經有了其他部位的轉移，那麼很不幸，這時的腫瘤已經屬於「晚期」了，而在治療手段的選擇上，除了上面提到的局部治療以外，全身治療（靶向治療、免疫治療）也不可或缺。

十一、目前肝癌的治療手段都有哪些？肝癌患者應該如何選擇？

肝癌的治療方法包括了局部治療方法和全身治療方法。

局部治療最常見的是手術，這是大多數早期肝癌患者和一部分中期肝癌患者首選的治療方式。手術治療又分成了肝臟腫瘤的切除和肝臟移植。除手術以外，肝癌的局部治療還包括了放射治療，消融治療、介入治療、冷凍治療等等。

而肝癌的全身治療則包括了化療、靶向治療和免疫治療。

那麼，在眾多治療手段中，肝癌患者應該如何正確選擇呢？

其實，任何一種治療手段都有自己的優勢和不足，只有多種治療模式的綜合運用，相互取長補短，才是肝癌患者獲得長期生存的關鍵。因此，對於肝癌患者而言，在您開始系統治療之前，強烈建議您分別諮詢肝膽外科、放療科、介入科以及腫瘤內科的醫學專家，綜合各家建議，確定系統的治療方案。

如果您就診的醫院，有肝癌的「多學科門診（也叫MDT門診）」，那麼，您千萬不要錯過，因為在MDT門診中，各個醫學專業的醫生會坐到一起，共同討論病情，針對您的具體情況，制定適合您本人的治療方案。

十二、現在的醫學越來越發達，目前有沒有治療肝癌的「特效」藥物？

很遺憾，目前還沒有治療肝癌的「特效」藥物。當前，索拉菲尼和舒尼替尼是治療肝癌的最常用藥物，這兩種分子靶向葯存在兩個問題：

• 一是有效率偏低，只有少數病人服用後有效；
• 二是容易耐葯，那些服用有效的病人服藥一段時間後，疾病會再次進展。

2017年，肝癌治療領域有了一些新的突破：一種叫做樂伐替尼（也叫侖伐替尼，E7080）的靶向藥物治療肝癌的療效超過了索拉菲尼，尤其是對於華裔的肝癌患者，療效更好；此外，免疫治療藥物PD-1抑製劑，也用於了肝癌治療。免疫治療，這一肝癌治療領域的「新面孔」，雖然目前仍無法成為治療肝癌的「特效」藥物，但已經為治療肝癌打開了一扇「新窗」，這一治療模式將引領未來肝癌治療的方向。

（有關肝癌的放射治療、靶向治療和免疫治療，我將在以後單獨撰文，為大家進行詳細介紹）

十三、肝癌治療結束後，應該注意什麼問題？

肝癌之所以難治，最大的問題在於很容易出現肝內腫瘤的複發以及遠處的轉移。所以，治療後定期對肝臟以及全身進行系統性檢查就顯得尤為重要了。

如果您經過一段時間系統的治療，肝臟腫瘤得到了很好的控制，那麼千萬不要被暫時的「勝利」沖昏了頭腦，一定要定期進行全面的影像學檢查以及腫瘤標誌物的檢測。這裡需要指出的是，腫瘤標誌物的升高，往往預示著肝癌出現複發或轉移的可能，即使影像學檢查並沒有發現新的病灶。

十四、肝癌會傳染嗎？

肝癌本身不傳染。但是目前絕大部分肝癌病人本身又有乙肝或者丙肝，而乙肝和丙肝是可以傳染給其他人的。不過，無論是乙肝病毒還是丙肝病毒，都是通過血液和體液進行傳播（個別也有母嬰傳播的可能），所以日常生活的接觸，通常不會感染這兩種肝炎病毒。但是，出於衛生安全的考慮，仍建議肝癌患者使用單獨的餐具。

以上問題，是我在日常臨床工作中經常被肝癌患者及家屬所問及到的。希望我的這些回答，能解除您心中的一些疑惑，能夠幫助您增加對肝癌這種疾病的了解和認識。

隨著醫學的不斷進步，肝癌已經由之前的「不治之症」變為了 「可治之症」。面對肝癌，臨床醫生也不再像從前那樣束手無策，隨著越來越多治療手段的不斷完善，越來越多肝癌藥物的相繼問世，肝癌的治療療效和肝癌患者的生存時間已經較之以往有了明顯的提高和延長。

如果您是肝癌患者，那麼您一定要樹立起信心，因為這個疾病不再是不可戰勝；如果您的家人得了肝癌，那麼您一定要引導他（她）正確認識這個疾病，只有這樣，才能更好地幫助他（她）度過生命的難關。

抗癌醫生，2017年11月

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