醫保支付改革趨勢：重構醫療服務模式

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2017年6月28日，國務院辦公廳發布了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（下稱「《意見》」），對醫保支付方式進一步提出了改革方向和要求。《意見》的重要性在於提示未來的支付改革方向，改革的思路和要求將會對各層級醫療服務機構產生不同程度的影響，最終改變醫療服務的運營模式。

　　醫改的進程日益向以醫保為主導的模式轉變。這種轉變的主要原因有兩點：一方面是老齡化帶來的人口結構轉變無法為醫保籌資提供更多的空間，另一方面是醫保長期被動支付，服務方的強勢加大了醫保的消耗。為了有效的開源節流，醫保支付方式改革的重要性就凸顯出來了。雖然醫保改革重要性日益明顯，但長期以來，醫保支付改革缺乏整體性布局和精細化管理工具，這從總體上制約了醫保從弱勢的支付方轉變為強勢的主導方。而《意見》的出台則表明改革的方向和手段都已經明確，未來將主要通過實踐來總結經驗和優化工具，最終向全國推廣。

　　在《意見》的基本原則部分，除了強調保基本和統籌與因地制宜之外，特彆強調了建立機制的問題，「健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制」，「建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制」，這幾個機制的建立也意味著醫保控費將建立在如上的幾個原則上，而建立機制最終的目標是「提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。」這是此次改革的終極目標之一，通過醫保改革最終推動醫療機構整體運營管理模式的轉變，從粗放式的規模擴張向服務的精細化轉變。

　　從世界各國的成功經驗來看，醫改的成功大都是通過支付方來推動的，服務方進行自我改革的動力是較弱的，只有通過支付方改變支付規則，服務方才能根據支付規則的指引來改變自身的運營模式。這從美國平價法案（ACA）實施以來的醫院市場變革可以看到很明確的趨勢。在按價值付費的支付原則下，尤其是在再入院率的指標考核下，醫院的住院病人出現了下滑而門診病人出現了上升，這推動了醫院去控制自身的醫療成本並向以門診、康復和護理為主的產業鏈條發展。而中國的支付方式變革在明確了方向和工具之後，也將指引醫療服務機構轉變方向，為更好地提升醫療質量和控制費用轉型。

　　《意見》的重心是實行多元複合式醫保支付方式改革，其中值得關注的是按病種付費和按疾病相關組付費以及按人頭付費。

　　首先，按病種付費是近年來政策上希望大力推行的，從文件來看，未來將集中在「出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病」先行推動。由於病種差別比較大，而且千差萬別，每個病種的診斷標準和治療手段都不盡相同，實施起來會有較大的挑戰。因此，臨床路徑的標準和編碼系統以及類似病案首頁書寫規範等一系列的標準是按病種付費發展的大前提。

　　而按疾病相關組付費主要是指DRGs，這在過去一年來已經開始在部分省份試點的主要支付模式。從世界各國和地區實施的經驗來看，DRGs不僅是較為有效控制住院費用的工具，也是幫助醫院轉變模式的重要手段。由於DRGs根據分組打包付費，高出部分不再支付，這促使醫院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細化的管理住院服務的成本。這對中國的意義尤其巨大，雖然取消藥品加成後，醫院不再直接從藥品獲得收入，但由於醫院粗放的經營模式沒有轉變，仍然希望從藥品獲利，這就有了在外開設藥店和供應鏈公司之舉。而DRGs直接將所有服務和產品打包付費，醫院不可能無限制提高藥品耗材費用，這從根本上扭轉了醫院的經營模式。DRGs和按病種付費對於相關的信息系統建設和運用會帶來一定的市場機會。

　　其次，《意見》中提到「對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合」以及「逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理」。

　　慢性病是醫療開支的重要方面，且隨著疾病早發，開支未來會進一步增長。目前中國的醫療體系中缺乏明確的慢性病管理服務方的角色，慢病管理沒有納入支付是一個重要的原因。如果未來醫保將基層的服務和慢病管理捆綁打包支付，則意味著將打開一個真正的慢病管理市場，形式可能是醫療機構自己提供慢病管理服務，也可能是醫療機構和第三方公司捆綁，由第三方提供慢病管理服務，然後在醫保的人頭付費中，劃撥一部分給慢病管理。如果有了支付方的認可，慢病管理的服務市場有望加速發展。

　　推動慢病管理進入支付方捆綁支付範圍的另一個不可缺少的條件是服務標準的詳細制定，尤其是服務評估體系的建立以及服務的規範，以便於支付方確認相關的慢病服務是否被正確合適地提供給用戶。這其中會出現制定標準的機會。

　　《意見》在配套改革措施中尤其強調了加強醫保基金預算管理，在其中提到了醫保支付的點數法，表示「有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定範圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制」。

　　與DRGs類似，點數法也是有效推動醫療服務方式轉變的重要手段。目前，中國已在多地試點點數法來控制醫保總額。從《意見》來看，未來推廣的點數法會是浮動點數法，即點數價值=醫保基金預算總額/醫療服務總點數。點數法是「將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現」，每個醫療機構提供服務的點數之和即為其獲得的總點數，總點數乘以點數價值即為其獲得的醫保收入。由於點數的價值是按照上一年來計算的，由預算總量除以點數總量獲得。隨著服務量的增加，每個醫療機構提供服務的點數價值會出現下降。醫療機構和醫生獲得的醫保賠付不再是恆定的，無論他們如何擴大服務量，都無法像原先那樣獲得醫保賠付大增長了。

　　點數法的實施事實上是建立了醫療服務的醫保支付價。醫療服務以點數價值體現，與藥品的醫保支付價不同，點數價值每年不同，而且服務量越大價值越低，這比單個醫院的醫保總額控制要有效得多。而且，由於點數每年都不同，醫療服務的醫保支付價將動態浮動，受影響較大的是門診服務，這對分級診療的推動作用會比較大。大醫院會降低對常見病患者的「虹吸」，因為看得越多獲取的收益並不會越多。

　　因此，DRGs對住院費用的控制，點數法對門診服務費用的控制，在基層按人頭支付推動慢病管理都在從總體上推動醫療服務模式從原先的粗放模式轉向精細化服務轉變。隨著醫保支付方式的轉變，醫保的控費能力不僅大大增強，醫療服務的模式也將改變。大醫院的「虹吸」或將終結，大醫院將聚焦於不受醫保支付方式轉變影響的高價值業務，常見病和慢病的門診將向低級別醫院和基層流動，日間手術和康復等服務模式將獲得加強。

　　不過，大醫院在受到醫保支付變革的影響後，會進一步加大與其他醫療服務機構的聯盟，特別是通過醫聯體來對衝風險，這會對醫保改革產生什麼樣的挑戰仍需觀察。