臨床爭議：妊娠期亞臨床甲減，應該治療嗎？

02-09

2017年3月2日，NEJM上發表了一篇關於妊娠期亞臨床甲減的專家述評[1]。妊娠期亞臨床甲減是否應該使用左甲狀腺素進行治療呢？我們來看看指南推薦以及近期的研究證據。

背景

亞臨床甲減（Subclinical Hypothyroidism）定義為：血清遊離甲狀腺激素（T4）水平正常，血清促甲狀腺激素水平升高。有研究發現，妊娠期輕微或亞臨床甲減，與多種妊娠結局相關，包括流產、早產、低出生體重以及子代智力低下。也有觀察性研究報道了妊娠期低甲狀腺素血症（血清T4水平低，促甲狀腺激素水平正常）與子代智力低下有相關性。

在妊娠期，人絨毛膜促性腺激素刺激甲狀腺，使遊離T4水平升高，促甲狀腺激素水平降低。因此，與非妊娠女性相比，孕早期女性的促甲狀腺激素參考範圍應該下調。最新指南推薦[2]，妊娠期促甲狀腺激素的上限值為4.0mU/L。

既往研究

有3項隨機對照試驗探討了左甲狀腺素用於妊娠期亞臨床甲減的作用。第一項研究發現，對於促甲狀腺激素水平>2.5 mU/L及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（抗TPO）陽性的亞組女性，左甲狀腺素治療可改善妊娠複合結局，但是這項試驗未關注子代的認知結局[3]。

第二項研究也表明，妊娠期抗TPO陽性者使用左甲狀腺素治療，子代發生早產的風險較對照組低[4]。

第三項研究（CATS試驗）納入了低甲狀腺素血症的女性，結果發現，對於不良妊娠結局或子代3.5歲時出現認知障礙的結局，左甲狀腺素治療未顯示獲益[5]。

指南推薦

目前，各個指南的推薦也不相同：美國婦產科醫師學會（ACOG）不推薦進行治療[6]；美國甲狀腺協會（ATA）推薦，根據抗TPO陽性狀態及促甲狀腺激素水平，再考慮是否治療（見表1）[2]。

NEJM上的一項新研究

在最近一期的NEJM中，Casey等人報道了左甲狀腺素治療妊娠期亞臨床甲減及低甲狀腺素血症的兩個平行設計的安慰劑對照試驗的結果，發現左甲狀腺素對不良妊娠結局、子代5歲時的智商水平無顯著效果[7]。

Casey等人的研究與CATS試驗的結果一致，但前者有一些優勢：參與試驗者的碘充足；評估子代5歲時的智商水平較評估3.5歲時的智商水平，對長期結局可能有更強的預測性；隨訪完整性更好；抗TPO陽性患者未發現獲益，而CATS試驗未檢查抗TPO狀態。然而，Casey等人的研究與CATS試驗都存在以下局限性：治療開始時間較晚。Casey等人的研究在平均妊娠17周時才開始隨機化，比CATS試驗還要晚，而胎兒甲狀腺功能在妊娠16-20周開始形成，所以可能會影響研究結果。

Casey等人的研究表明，如果在妊娠中期篩查和治療亞臨床甲減，不太可能帶來獲益。但是在美國，超過75%的女性會在妊娠12周前進行第一次產檢，所以早期治療的可能性是有的。

我們依然贊同美國甲狀腺協會最新指南的推薦，早期低劑量使用左甲狀腺素治療妊娠期亞臨床甲減，可能是有效的，費用不高，且不太可能有副作用。

參考文獻：

1. N Engl J Med. 2017; 376:876-7.

2. Thyroid. 2017; 27:315-89.

3. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:1699-707.

4. Eur J Endocrinol 2017; 176:253-65.

5. N Engl J Med 2012; 366:493-501.

6. Obstet Gynecol 2007; 110:959-60.

7. N Engl J Med 2017;376:815-25.

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