DRG支付模式在中國土壤里的困境

最近幾年在支付模式改革上一直被討論的DRG（按病種分組）模式，經過在北京地區的試點後，未來很可能被推行到其他地方，但是，DRG模式能否在中國的土壤里發芽並帶動一條新的數據信息產業鏈條仍然是未知數，背後的主要原因是如何讓支付模式改革與醫生考評和薪酬相一致，歸根結底如何按照病種付費仍然需要醫生行為的配合，而目前市場的現狀就是對醫生服務本身沒有給到很好的激勵，導致支付模式改革和醫生經濟動力無法匹配。

DRG模式的核心是把病人分類，關鍵是分類器grouper的設計和使用，按照病人年齡、疾病類別、疾病程度、所需醫療資源程度、出院狀態等標準設置相關診斷組並以此為依據進行付費，超出部分由醫院自行承擔。DRG帶來的市場機會和同時帶來的問題包括幾個方面。

首先，DRG會加大對門診的需求。從其他國家的經驗來看，DRG付費模式的直接效果是明顯降低住院服務，加速住院周轉，提高門診服務的比例，在單病種治療的時候給醫院動力去選擇更為經濟的治療方案。在這種模式改革下可能出現機會的是門診診所、日間手術等能夠以更低成本、更高效率代替住院的服務。在門診方面的機會可能是多樣性的，包括緊急處理中心、常見病的快速治療診所、遠程醫療等形式，都有助於降低醫療費用。

不過，服務上的機會是從其他國家實施DRG模式後的經驗得出的。中國有一個特殊性，就是服務價格在各類醫療機構之間區別並不大，區別大的是產品的費用（包括藥品和檢查）。比如三甲的普通門診挂號費和社區醫院挂號費的區別僅幾元，急診費用和門診費用的差別並不大，如果這些不轉變，DRG模式能否給醫院足夠動力去轉變還是未知數。

第二，DRG試圖引導醫生選擇最合理的臨床路徑，找到治療效果和成本之間平衡的方案。但是這在中國是否能操作成功取決於醫生的動力，也就是推動醫生經濟利益的關鍵。目前，藥方收入仍然是醫生經濟動力的核心。在醫生本身就有小病大治動力之下，為了擴大產品上的收入，醫生有動力在診斷中把病人劃歸在收費高的病種里，以此來獲得更高的報銷比例。

中國的病歷信息化做的非常不好，很多材料仍然依賴紙面和醫生手寫，各個醫院之間的信息是不通的，病人又經常換醫院換醫生，很多情況下病歷是丟失或者不全的，很難通過信息本身去判斷醫生的診斷，這裡面就信息評估上就需要很大人力手動去做，成本很大，出錯性很高，效率也很低。因此，面對信息化缺失，再加上醫生有強動力去增加產品收入，如何避免小病大治仍然是一個問題。

而小病大治的另一個極端則可能是因為單病種費用支付不足，讓小醫院推諉病人，因為小醫院本身量不足，不能通過跑量來分攤疾病風險，因此遇到費用比較高的病種，小醫院覺得可能會虧本因此就把病人往外推，這是很有可能發生的。因為醫生本身的經濟利益並不和其服務能力、效率掛鉤，因此如果不能從產品上獲得更多的收入，或者單個病例可能會超支，醫院就沒有動力去服務病人。

同時涉及到醫院動力問題的還有自費病人。中國有大量的自費病人，有的是因為異地醫保結算的問題異地就診然後回所在地報銷，有的是沒有交醫保，包括小企業主、個體戶、自由職業者等。異地就診報銷的病人的數據不直接連到其所在地的醫保數據，而是靠事後報銷的模式，因此DRG無法在就醫當時產生影響，費用由病人墊付，因此支付方沒有辦法在治療過程中實時鑒別過度醫療等問題並進行干預。對完全自費的病人也是如此。

因此，DRG的支付模式是否能夠真正順利實施和醫生的動力密切相關，缺乏醫生對服務的積極性，支付改革很難真正體現效果。如果醫生的經濟動力仍然來自產品，支付體系對其服務的價值不能提供合理的報酬，那麼醫生就很難有動力去通過服務效率和價值來改變自己的行為。

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