憨豆精神擬定非小細胞肺癌(不含ALK陽性)輪換使用靶向葯的方法

02-09

一、方法簡述

1、使用藥物

主要為4大類：

①EGFR抑製劑(易瑞沙、特羅凱、9291和幫助該類葯實現目標的聯合輔助葯如4002、INC280、XL184、克唑替尼)。

②HER-2抑製劑(2992、299804、36B)。

③EGFR+VEGFR抑製劑(凡德他尼)。

④VEGFR抑製劑(阿西替尼、TIVO-1、1120等)。

2、藥物劑量

①易瑞沙：250~315毫克

②特羅凱：150毫克(非成品165毫克)

③9291：70毫克~100毫克

④2992：75毫克(或以上)，成品葯60毫克(或以上)，299804或36B採用標準量。

⑤凡德他尼：300毫克

⑥阿西替尼：3.5毫克X2次~5毫克X2次；其他同類葯採用標準量或標準量80%。

⑦4002、INC280、XL184、克唑替尼等採用標準量的50%。

2、輪換周期

輪換周期共5個月，其中①類葯為2個月，其餘②③④類葯分別各1個月。

3、禁忌

①禁忌中藥、中成藥、補藥、保健品、胸腺肽、「生物治療」。

②禁忌提前檢查和輪換，每類葯使用期至少3周才輪換下一類葯。

③禁忌以非CEA的腫瘤標誌物作判斷療效依據。

④禁忌中途隨意停葯，每次連續服藥不少於6天，每次停葯時間不多於2天。

⑤禁忌改變輪換次序。

⑥禁忌在肝功惡化(穀草或直接膽紅素上限超標3倍時繼續服用靶向葯。

4、適宜

①無論輪換到第幾步，只要CEA敏感者(CEA曾正常值上限)的CEA降至正常值內，適宜停葯空窗，保持每月一檢的節奏，待CEA升高到正常上限的1.5倍時才接續服藥，次序從停葯時的下一步重新開始，譬如在第二步結束並檢查後停葯，則從第三步再開始服藥。

②每一步CEA若上升50%以上，視為該步無效，下一循環到該步時，適宜換同類葯，或放棄該步，而進入下一步。

③服用靶向葯期間，適宜同期間因病情需要使用抗感染葯、抗凝葯、止痛藥等。

二、實際操作

1、初始用藥(之前從未靶向葯治療)

①基因檢測EGFR存在突變者，開始靶向葯治療首選易瑞沙或特羅凱。

②基因檢測EGFR野生型者，首選特羅凱。

③無基因檢測盲試者，女性且從不抽煙的首選易瑞沙；男姓曾抽煙的首選特羅凱。

④未開始靶向葯治療前已經檢測出T790突變或cMET擴增(或高表達)者，可從易瑞沙或特羅凱聯合相應的抗T790或抗cMET的藥物開始。

2、非初始用藥(之前已經靶向葯治療數月或數年)

①易瑞沙或特羅凱已經明確耐葯，且無T790或cMET檢測資料的，首選2992，即從一個循環的第二步開始，使用2992一個月後轉為第三步和第四步。

②易瑞沙或特羅凱和2992已經耐葯，並且剛用完2992的，從循環的第四步即阿西替尼一類葯開始。

③剛用完阿西替尼一類葯，從循環第一步開始，採用聯合用藥方法，如易瑞沙(或特羅凱)+4002，或+INC280，或+克唑替尼，或+XL184；也可直接以9291開始。

④如果已經有了T790或cMET陽性檢測結果，則從易瑞沙(或特羅凱)+4002，或從9291開始；或易瑞沙(或特羅凱)+INC280，或易瑞沙(或特羅凱)+XL184，或易瑞沙(或特羅凱)+克唑替尼開始。

3、具體行動

①第一步：打擊EGFR。

易瑞沙或特羅凱，每天口服1次，服藥前檢查CEA，連續服用30天後檢查CEA(CEA不敏感者除外)；第一個30天如果有效(CEA升幅10%以內或持平或下降)，繼續用原葯服用第二個30天；如果第一個30天無效(CEA升幅超過10%，或腫瘤增大或增多，或癥狀加重腫瘤引起的病情加重)在第二個30天時改為2992。

易瑞沙(或特羅凱)、易瑞沙(或特羅凱)+4002、易瑞沙(或特羅凱)+INC280、易瑞沙(或特羅凱)+克唑替尼、易瑞沙(或特羅凱)+XL184、9291，均視為打擊EGFR用藥；凡聯合用藥，必須兩葯同一時間下肚。如果已經檢測到存在cMET突變或擴增或高表達，可第一步開始就易瑞沙(或特羅凱)+INC280(或克唑替尼或XL184)。

第一步即使很有效，也最好只吃2個月，頂多不超過3個月。

②第二步：打擊HER-2。

無論第一步走得如何，都應及時改走第二步，改用2992(必須75毫克或以上，如果用成品葯，必須60毫克，即1片+半片；也可用足量299804或36B。這步用時30天。

③第三步：打擊EGFR+VEGFR。

無論第二步走得如何，都應及時改走第三步，改用凡德他尼(必須300毫克)，用時30天。

④第四步：打擊VEGFR。

無論第三步走得如何，都應及時改走第四步，改用阿西替尼(4~5毫克X2次，相隔12小時)，或TIVO-1(1.3~1.5毫克)，或其他包含VEGFR1~3靶點的同類葯。

⑤第一個循環結束後，評價四步的療效，如某種葯或某組合完全無效(CEA升幅達50%以上)，在第二個循環時可改組(不應捨棄EGFR抑製劑)。如易瑞沙(或特羅凱)聯合4002或INC280或XL184或克唑替尼完全無效時，可改為易瑞沙(或特羅凱)聯合120；如9291效果不良，但不見得完全無效，可增9291劑量。

⑥一個循環里的四步次序不可變更，譬如不可第二步後又接著回到第一步(用易瑞沙或特羅凱緊接2992)；也不可從第二步跳到第四步(用阿西替尼緊接2992)，但已經明確第三步完全無效，CEA暴升超過50%的，則除外。

⑦預防監測各種併發症，保持良好的穩定的體質狀態，是連續使用輪換循環法的保證，任何一次中途脫軌都帶來重新接續循環的困難。

⑧當4步里有2步或3步無效時，應放棄此方法。