爆姐說：多囊卵巢綜合征的診斷

經常有人在爆姐的回答後面提問說：

「我不胖啊，醫生為什麼說我多囊？」

「我雄激素不高啊，醫生為什麼說我多囊？」

「我月經明明正常，醫生為什麼說我多囊？」

「我明明孩子都生了，醫生為什麼說我多囊？」

「我B超是正常的，醫生為什麼說我多囊？」

爆姐一般會回復：多囊卵巢綜合征不一定要肥胖/雄激素增高/月經不規律/閉經/不孕/B超可見多囊，這些都不是多囊卵巢綜合征診斷的必備條件。

那麼，醫生到底憑什麼診斷多囊卵巢綜合征？

肥胖？多毛？痤瘡？脫髮？月經紊亂？閉經？不孕？B超見多囊卵巢？血睾酮升高？LH升高？血糖升高？胰島素抵抗？

事實上，這些都只是癥狀，不是診斷標準，他們的排列組合也不一定能成為多囊卵巢綜合征的診斷標準。今天爆姐就借著自己學習整理的機會給大家細說一下PCOS的診斷標準的發展歷程及目前仍存在的限制因素。

PCOS不是一種「病」，而是一組「綜合征」，它發病原因並不單純，臨床表型多種多樣，與正常人群表現有部分重疊（比如肥胖），與其他多種因素交互影響，並缺乏一種特定的診斷「金標準」。因此，多囊卵巢綜合征的診斷標準在世界範圍內一直未得到很好的統一。

1935年，SteinIF和Leventhal ML[1]首次以「多毛」「慢性閉經」「雙側卵巢增大」和「肥胖」這組癥狀來定義多囊卵巢綜合征。後來，隨著激素水平檢測手段的發展，多囊卵巢綜合征的診斷標準一度被「睾酮水平增加」「LH水平增加」及「LH/FSH比值增加」所取代。

1990年美國的一次專家大會上，與會者第一次大致敲定了PCOS的診斷標準，即後來所謂的NIH標準[2]，專家們認為，PCOS的主要診斷標準應該包括：1、雄激素增高的臨床表現和（或）高雄激素血症；2、月經紊亂；排除其他可能引起高雄激素血症的疾病（如高泌乳素血症、庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質增生症）。NIH標準沒有將B超下卵巢形態上的多囊納入體系，而主要關注卵巢原性的雄激素過度及排卵障礙，並一直沿用了十幾年。

2003年的鹿特丹會議[3]上，專家們對PCOS的診斷標準做出了修訂，將B超可見的「卵巢形態多囊」，即單個卵巢內直徑2-9mm的卵泡≥12個，或卵巢體積增大（＞10cm3）加入了HIN體系，三條標準中如符合兩項即診斷多囊卵巢綜合征。

鹿特丹標準這種三選二的診斷模式更加靈活，定義了4種PCOS表型（見表1），使沒有稀發排卵的或沒有高雄激素表現的相對「輕症」的患者也能被納入診斷。

表1 鹿特丹診斷標準

在鹿特丹標準中，A型和B型一般被認為「經典型」，A型發病率超過PCOS發病率的50%，A型加上B型的發病率更是接近PCOS發病率的三分之二。這些「經典型」患者月經紊亂的程度更嚴重，胰島素水平和胰島素抵抗的的比例更高，代謝綜合征的發生風險更大，BMI高和肥胖的可能性更大，血脂異常的程度更嚴重，肝脂肪變的可能性也會增加[4]。

C型患者，即有排卵的PCOS患者，他們病情程度居中，雄激素、胰島素、血脂、多毛程度均居中，代謝綜合徵發生率也居中。

D型患者，即沒有高雄激素表現的患者，LH/FSH水平較其他型低，內分泌紊亂情況最輕，代謝綜合徵發病率最低。然而，D型也是被挑戰最多的表型，仍有很多專家認為，PCOS必須以高雄激素為診斷的先決條件，於是後來又出現了拋開鹿特丹標準中D表型的AES標準[5]（見表2）。

不論如何，鹿特丹標準仍然是目前全球應用最廣的PCOS診斷 標準，中華醫學會婦產科學分會內分泌學組在2008年推出的《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識》[6]里，對PCOS的診斷仍沿用此標準，並對各條細化說明：

1. 稀發排卵或無排卵：①初潮2—3年不能建立規律月經；閉經(停經時間超過3個以往月經周期或≥6個月)；月經稀發，即周期≥35 d及每年≥3個月不排卵者(WHOⅡ類無排卵)；②月經規律並不能做為判斷有排卵的證據；③基礎體溫(BBT)、B超監測排卵、月經後半期孕酮測定等方法有助於判斷是否有排卵；

2.雄激素水平升高的臨床表現：痤瘡(複發性痤瘡，常位於額、雙頰、鼻及下頜等部位)、多毛(上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現粗硬毛髮)；

3. 雄激素水平升高的生化指標：總睾酮、遊離睾酮指數或遊離睾酮水平高於實驗室參考正常值；

4. 多囊卵巢(PCO)診斷標準：一側或雙側卵巢中直徑2～9mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10ml。

雖然與中國一樣同為亞洲國家，日本的PCOS診斷卻並沒有沿襲鹿特丹標準，並沒有強調高雄激素血症，而首次將LH的升高納入了體系。因為日本的研究者發現，該國PCOS患者的表現與歐美人種不同，多表現為LH的升高，而高雄激素表現並不多見。2006年日本婦產科學會的JSOG標準[7]認為，同時滿足：1.月經異常；2. 黃體生成素LH相對增高，卵泡刺激素FSH正常，LH/FSH比值上升；3.PCO（卵巢多囊）可診斷多囊卵巢綜合征。

2011年，中國衛生部發布了《中華人民共和國衛生行業標準-多囊卵巢綜合征診斷》這一文件[8]，雖然在輔助檢查和實驗室檢查里也提到了血LH濃度與LH/FSH比值，指出：「PCOS患者血LH水平增高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH比值＞2，多見於無肥胖的PCOS患者」，但未將LH水平增高和LH/FSH增高納入診斷標準。

在診斷部分，該標準拋開了鹿特丹標準三選二的模式，將「月經稀發或閉經或不規則子宮出血」定義為診斷的必須條件，另外，再符合下列2項中的一項即可診斷疑似PCOS: a）高雄激素的臨床表現或高雄激素血症；b）超聲表現為PCO。具備上述疑似PCOS診斷條件後還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷PCOS。

此外，該標準將PCOS分作2型：

經典的PCOS患者：月經異常和高雄激素，有或無PCO。

無高雄激素PCOS：只有月經異常和PCO。（相當於鹿特丹標準的D表型）

該標準認為，經典PCOS患者代謝障礙表現較重,無高雄激素PCOS則較輕。

然而，由於中國2011版PCOS診斷標準將「月經稀發或閉經或不規則子宮出血」定義為必備條件，忽略了鹿特丹標準里的C表型，使很多月經正常卻無排卵的患者得不到診斷，因此該標準並未被廣泛應用，目前中國臨床上仍然在廣泛使用2003年的鹿特丹標準。

2013年，美國內分泌學會發布了多囊卵巢綜合征診療指南，即AACE標準[9]，該標準中，成年女性的PCOS診斷標準繼續沿用2003年的鹿特丹標準。對於青春期女性，該指南認為無排卵和卵巢形態學上的多囊樣變在青春期發育過程中本來就可能存在，不足以作為PCOS的診斷依據，具備雄激素過多的臨床和/或生化學證據並存在月經稀發的現象可診斷PCOS。

所以，縱覽1990年至今的各大指南和標準，PCOS的診斷要點如果羅列起來一共有四個：

1.月經紊亂，稀發排卵和/或無排卵；

2.雄激素過度的臨床癥狀和/或生化表現；

3. B超下見形態學上的多囊卵巢；

4. LH升高，LH/FSH升高；

（如果1個、2個、3個、4個要點的組合都能成為診斷標準，那麼一共是15種可能……）

表2 不同PCOS的診斷標準的對比

目前市面上的各種診斷標準包含的診斷要點均各不相同（見表2），有的需要2個要點，有的需要3個要點，有的3個要點裡任選2個要點。那麼，到底4個要點的哪一種排列組合最合理？

業界爭論不休，爆姐也不知道。

爆姐想問的問題其實更多：

• 雖然無排卵但表現為「月經」正常的患者，如何得到篩查和診療？
• 既然可以卵巢不多囊，那麼「多囊卵巢綜合征」這個名字是否合理，是否需要重新命名？
• 到底應不應該有診斷的「必備條件」，這個必備條件到底是雄激素增高還是月經紊亂還是其他？
• 只有B超下多囊而月經「正常」且並沒有高雄激素的成年女性應該如何定義？
• 只有雄激素增高而月經「正常」、沒有B超下多囊且排除了其他雄激素增高疾病的女性應該如何定義？
• LH、LH/FSH增高對於中國女性的意義到底有多大？

都無解啊……

爆姐只能說，在新的、更靈活的、覆蓋面更廣的、靈敏度和特異度均較大的PCOS診斷標準問世前，堅持2003鹿特丹標準，重視LH及LH/FSH升高的現象似乎是一種比較合理的選擇。

[1]Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycysticovaries. Am J Obstet Gynecol 1935; 29: 181–191.

[2]Zawadzki J, Dunaif A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome:towards a rational approach. In: Dunaif A, Givens JR, Haseltine FP, Meririam GR(eds). Polycystic Ovary Syndrome.Blackwell Scientific: Boston, 1992, pp.377–384.

[3]Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensuson diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovarysyndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19(1):41e7.

[4] LiznevaD, Suturina L, Walker W, et al. Criteria, prevalence, and phenotypes ofpolycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2016 May 24.

[5]Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al. The Androgen Excess and PCOS Societycriteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report.Fertil Steril 2009;91(2):456e88.

[6] 多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識，中華婦產科雜誌2008年7月第43卷第7期553-555

[7]The Japanese Society of Obstetrics and Gynecology (JSOG). Constitute ofReproductive rndocrinology. Reports of a new diagnostic criteria of PCOS inJapan. Acta Obstet Gynecol Jpn. 2007;59:868–86.

[8]中華人民共和國衛生行業標準-多囊卵巢綜合征診斷，中華人民共和國衛生部，2011年7月1日發布，2011年12月1日實施

[9]Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment ofpolycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. JClin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92.