兒童乙肝該如何治療?

前面我們已經介紹過了，經過積極的努力，我國HBV的母嬰阻斷比較成功。HBsAg攜帶率明顯降低，2014年調查數據顯示我國1-4歲，5-14歲和15-29歲HBsAg檢出率分別為0.32%、0.94%和4.38%。

最近門診來了一位媽媽帶著15歲孩子來就診，孩子查出來乙肝兩對半：HBsAg、HBeAg和HBcAb陽性。她仔細回想，當時回到老家生孩子，產檢也沒有按時進行，分娩的時候又沒有行正規母嬰HBV阻斷，自己的乙肝病毒傳給了孩子，現在非常懊悔。她想諮詢是不是孩子可以早點干預？能否亡羊補牢、做點措施彌補一下？

類似這個孩子的兒童HBV感染我們國家大約有220萬左右。慢性乙型肝炎（CHB）在兒童或青少年時期是一個相對良性的過程，不伴有明顯臨床癥狀。但仍有極少部分兒童慢性攜帶者在成年之前發展為肝硬化和肝細胞癌。因此對於兒童慢乙肝患者還是要注意哦！

仔細追問，該患者目前肝功能正常，腹部超聲也未見異常，Fibroscan硬度值以及CAP均正常。那需要治療嗎？這就首先需要了解嬰幼兒期HBV感染的自然史。一般可人為劃分為4個期, 即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低(非)複製期和再活動期。

免疫耐受期

血清HBsAg和HBeAg陽性，HBV DNA水平高，ALT正常，肝組織學無明顯異常或輕度炎症壞死，無或僅有緩慢肝纖維化的進展。

免疫清除期

血清HBV DNA載量>2000IU/ml，ALT持續或間歇升高，肝組織學中度或嚴重炎症壞死，肝纖維化可快速進展，部分可發展為肝硬化和肝衰竭。

低(非)複製期

血清HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA水平低或檢測不到(<2000 IU/ml)，ALT正常，肝組織學無炎症或僅有輕度炎症。在發展為明顯肝病之前出現HBeAg血清學轉換的此期患者，發生肝硬化和 HCC的風險明顯減少。

再活動期

大約5%~15%非活動期患者可出現一次或數次肝炎發作，表現為HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBV DNA中到高水平複製(>20000 IU/ml)，ALT持續或反覆異常，成為HBeAg陰性CHB。也可再次出現HBeAg陽性。

跟成年人相似，兒童抗病毒治療的適應證也要根據血清HBV DNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴重程度來決定是否存在反覆的炎症活動。

結合該患者檢查指標，目前處於免疫耐受期，就是我們通常所說攜帶者。兒童HBV感染者常處於免疫耐受期，免疫耐受期通常不考慮抗病毒治療。只需要定期隨訪就可以了。

對於進展期肝病或肝硬化患兒，應及時抗病毒治療,具體應該如何選擇藥物呢？

由於該患兒目前肝功能正常，肝臟超聲以及Fibroscan檢測基本正常，考慮處於免疫耐受期。跟成年人相似，兒童抗病毒治療的適應症也是根據血清HBV DNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴重程度來決定是否存在反覆的炎症活動。

兒童HBV感染者常處於免疫耐受期，免疫耐受期通常不考慮抗病毒治療。只需要定期隨訪就可以了。所以該患兒最後選擇隨訪監測複查。

但是我們在臨床有時候會碰到這些情況，患者雖然年輕，但是肝臟功能反覆異常，甚至肝穿刺或者Fibroscan提示存在肝纖維化跡象，也就是這部分人群屬於反覆炎症活動期。目前我們的乙肝治療指南對於進展期肝病或肝硬化患兒，建議還是應該及時抗病毒治療，那具體的藥物該如何選擇呢？

藥物該如何選擇呢？

目前美國食品藥品監督管理局(FDA)批准用於兒童患者治療的藥物包括普通IFN-α(2~17歲)、LAM(2~17歲)、ADV(12~17歲)、ETV(2~17歲)和TDF(12~17 歲)。

目前的臨床試驗表明普通IFN-α治療兒童患者的療效與成人患者相當。IFN-α用於兒童患者的推薦劑量為每周3次，每次 3~6 mU/m2體表面積，最大劑量不超過10 mU/m2。但IFN-α 不能用於1歲以下兒童治療。在充分知情同意的基礎上, 2~11歲也可選用ETV治療，12~17歲可選用ETV或TDF治療。劑量參照美國FDA和世界衛生組織(WHO)推薦意見，具體劑量使用如下。

藥物體質量（kg）劑量（mg/d）ETV（年齡≥2歲，體質量≥10kg，體質量＞30kg，按成人劑量）10~110.15＞11~140.20

＞14~170.25

＞17~200.30

＞20~230.35

＞23~260.40

＞26~300.45

＞300.50

TDF（年齡≥12歲）≥353002017年EASL指南中推薦了長效干擾素也適用於兒童HBV患者。

那對於兒童HBV的治療目標如何？

對於兒童HBV患者的治療類似於成人患者，也是分為「金、銀、銅」目標。

良好終點（銅）：長期抗病毒治療後HBV DNA不可測（持續病毒學應答）

期望終點（銀）：停止治療後病毒持續抑制且持久的抗HBe轉化。

理想終點（金）：持續HBsAg清除。

兒童HBV治療的療程與選擇的藥物、患者的療效、家族史、肝臟纖維化程度以及乙肝病毒載量等多種因素有關，目前AASLD等乙肝防治指南建議療程參考成人。同時抗HBV病毒藥物尚存在一些不良反應以及耐葯出現等問題。故HBV感染兒童還需在專科醫生的指導下使用、調整藥物以及隨訪複查。