病例分析：原發性肝癌or賁門癌肝轉移

以下為一肝癌和賁門癌並存的病例，該患者是原發性肝癌、賁門癌，還是晚期賁門癌肝轉移？

病史及查體

男性，59 歲，患者於半月前無明顯誘因出現右上腹憋脹疼痛，進食後飽脹感，無反酸、噯氣，無腹瀉、黑便，無寒戰、發熱，無皮膚黏膜黃染，就診於 XX 醫院，行 CT 檢查結果示：肝右葉佔位伴出血，肝包膜下積液，考慮肝癌；肝左葉囊腫，膽囊壁水腫增厚，考慮繼發性改變。

既往病史：既往有肝炎病史，未治療。否認手術、外傷史，否認食物、藥物過敏史。父親因肝癌去世，兄弟患有慢性乙型病毒性肝炎，母親、妹妹、子女未發現乙型肝炎。

查體：腹部平坦，無瘢痕、皮疹、潰瘍，無靜脈曲張及其血流方向，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，全腹無壓痛，反跳痛及肌緊張，Murphy 征陰性，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊。呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。

思考

1. 根據患者癥狀體征，考慮有哪些診斷？

2. 需要進行哪些輔助檢查進一步明確診斷？

輔助檢查

根據病史及體征考首先原發性肝癌，需行腹部 CT、腹部彩超、上消化道造影、電子胃鏡、腫瘤標誌物等，首先應明確診斷，明確診斷後制定下一步治療方案。

輔助檢查結果：

圖 1 腹部 CT

CT 診斷意見：肝右葉佔位伴出血，肝包膜下積液，考慮肝癌，肝左葉囊腫，膽囊壁水腫增厚，考慮繼發性改變。

圖 2 彩超

彩超診斷意見：肝實性低回聲佔位，考慮肝癌，肝囊腫。

圖 3 上消化道造影

上消化道造影結果示：賁門充盈缺損，建議胃鏡檢查，慢性胃炎。

圖 4 胃鏡

胃鏡結果示：距門齒 38-40 cm 食管下段至賁門口病變，食管下段賁門癌，病理結果示：腺癌，累及食管下段，HER-2（3+）。

腫瘤標誌物：AFP 12.40 ug/L CEA 1.45ug/L，CA199 13.15U/mL。

思考

1. 基於上述檢查結果，能否明確診斷，診斷依據？

2. 根據診斷制定下一步治療方案，能否行手術治療，手術方式及術中需注意情況？

診 斷

基於以上輔助檢查，初步考慮診斷為 原發性肝癌、賁門癌，暫不考慮賁門癌伴肝轉移。診斷依據，患者有肝炎病史，腹部 CT 結果：原發性肝癌，胃鏡結果：賁門腺癌，考慮為早期賁門癌。

術中診斷為原發性肝癌、賁門癌（早期），賁門周圍未見明顯腫大淋巴結，術中肝癌包膜完整，大小約 10X10X5 cm。賁門癌腫大小約 1X1X1.5 cm。行肝癌切除術+近端胃切除術，術中應首先明確診斷，之後才能確定手術方式，先行肝癌切除術，後行近端胃切除術。

術後病理結果示：

賁門：腺癌 II 級，隆起型，大小 1.5X1X0.7 cm，浸潤胃粘膜下層，累及食管下段，未見脈管及神經組織受侵，HER-2（3+），上下切緣及網膜組織未見癌；

右肝：結合免疫組化結果：Hepatocyte（+），CD34（示竇岸細胞毛細血管化），AFP（局灶+），GPC-3(+)，CK19(-)，Ki67（約 50%+），Arg-1（+），CD7（-），CK20（-），Villin（+），CDX2（-），符合肝細胞肝癌，中分化，大小 11X10X6 cm，送檢淋巴結未見癌：小彎側 0/20，大彎側 0/2，肝總+胃左+腹腔干 0/4。

思考

原發性肝癌與繼發性肝癌的鑒別診斷？

該病例給我們的啟發及教訓？

學習要點

原發性肝癌，在我國患者常合併有病毒性肝炎，早期肝癌缺乏癥狀，中晚期肝癌臨床癥狀為：肝區疼痛，多為持續性鈍痛、刺痛、脹痛，全身及消化道癥狀，晚期出現貧血、黃疸、腹水及惡病質，可觸及腫大質硬的結節或腫塊。

AFP 常常增高，影像學表現：CT 平掃可見肝硬化改變，低密度為主，增強呈快進快出表現，動脈期不均勻強化，靜脈期及延遲期病灶強化減退呈低密度，MRI T1WI 混雜低信號，T2WI 混雜高信號，快進快出表現，不均勻強化，延遲期環形強化。

轉移性肝癌常為多發，彌散型。多數來源於消化道及婦科腫瘤。肝轉移癌結節較小時，一般無臨床癥狀，常在影像學檢查時發現，轉移病灶增大時，可出現上腹部或肝區不適或隱痛，與原發性肝癌相似，可觸及腫大的肝或質硬的癌結節。

腫瘤標誌物：AFP 不升高，CEA、CA199、CA125 等消化系統或婦科腫瘤標誌物升高。影像學表現：CT：「牛眼征」，病灶中心低密度，邊緣高密度強化，最外層密度又低於肝實質。MRI：「環靶征」腫瘤中心 T2WI 高信號，T1WI 低信號，「亮環征或暈征」。

回顧本病例，患者既往有肝炎病史，綜合腹部 CT 結果，肝癌的診斷比較容易，來我院後詳細詢問病史，自訴有上腹部不適，為進食後飽脹感，給予患者上消化道造影，從而發現賁門腺癌，最後明確診斷：原發性肝癌、賁門腺癌。

本病例的診斷完全來源於醫師對患者臨床癥狀的把握，詳細的病史是醫師最基本的也是最重要的步驟，必須重視。