漫談慢乙肝

如果說一名消化科醫生碰到一名感染科醫生他們會聊什麼，恐怕十有八九跑不了慢乙肝這個話題了。作為一名消化科的醫生，想給自己的親人，好友做做科普，想來不好強行講座，所以隨手寫下這篇科普短文，算是為人民群眾的生命健康做一點微小的工作。

什麼是慢乙肝

慢乙肝，全稱是慢性乙型病毒性肝炎（Chronic Hepatitis B, CHB）,是由乙肝病毒（Hepatitis B Virus, HBV）感染所致的一種肝臟慢性炎症性疾病。這裡的慢性通常指6個月以上，而炎症指的是轉氨酶（主要是谷丙轉氨酶，ALT）升高。

在此我們先了解一下罪魁禍首乙肝病毒（HBV），HBV是嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬的一員，也是甲、乙、丙、丁、戊這五種常見肝炎病毒中唯一的DNA病毒。1965年在澳大利亞土著人群中首次報道，因此老一代的醫生也常常稱其為「澳抗」。

乙肝，很常見

很不幸，我國是HBV的高流行地區，有多高呢？大約有1億人感染，是的，大概就是每14個人中就有一個感染。因此絕大多數人的身邊就有感染者（我國1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，2006年數據）。但是請不要慌張，因為這是一種可防、可治的疾病。

乙肝，如何傳播？

首先要強調的是和甲肝、戊肝這種「糞口途徑傳播」的不同，乙肝本質上是一種「血液傳播」疾病，它的傳播途徑是：母嬰垂直傳播，血液傳播，性傳播。不會通過日常生活接觸傳播，包括飲食，握手等日常接觸，因此日常用開水燙餐具來預防乙肝，是沒有意義的。此外雖然是血液傳播疾病，但是目前並沒有證據表明蚊蟲叮咬可以傳播。

我如何保護自己？

這裡有兩點需要強調：1.成年人感染乙肝病毒，絕大部分會痊癒（95%），並獲得持久免疫力。乙肝病毒對於不同年齡的人感染後的後果是不同的，一般年齡越小感染，就越易於慢性化，如果是6歲以前感染，則大部分患兒都會慢性化。而對於健康成年人，95%的人感染後，身體最終會徹底清除病毒，而不會慢性化。因此作為成年人不必慌張，而我們真正需要做的，是保護好我們的孩子。2.我們有高效、安全的乙肝疫苗。目前國家已經將乙肝疫苗納入計劃免疫，對所有的新生兒強制接種。這種措施無疑利國利民，將新生兒的感染率將至不足1%。在對健康人群成功接種乙肝疫苗以後，可以產生持久、可靠的免疫力。所以對於絕大多數的普通人來說，他們需要做的事情是，鎮靜，然後去打疫苗。

如果我被感染了怎麼辦？

首先要明白，對於絕大多數成年人，機體最終會徹底清除病毒，所以如果你是在成年以後被感染，那麼積極配合醫生治療，渡過急性期以後，你會康復的，並且獲得持久的免疫力。而如果不幸從小感染而慢性化了，那麼需要做的就是定期的複查，在必要的時候進行抗病毒治療。

我該如何複查，如何治療？

對於僅僅只是被感染而並沒有出現炎症的患者，每6個月檢測1次HBV DNA和ALT，甲胎蛋白和超聲影像檢查就可以了，但是對於出現炎症，肝硬化，以及在治療的患者，那麼依據不同的情況1至3個月就需要複查一次。

治療上，我想說說的是最核心的抗病毒治療，也是最根本的治療。

首先需要明確，目前我們還不能根治乙肝。題外話，我讀書的時候還沒戲的丙肝現在已經可以被根治了。但是我們可以長期將乙肝病毒控制在檢測不出的水平。而目前乙肝的抗病毒治療主要是兩個策略：1.干擾素；2.核苷類似物。

1.干擾素：本質上是通過刺激免疫系統，來利用你的免疫系統清除、抑制乙肝病毒。好處是，可以獲得持續病毒學應答，有明確的療程，壞處是，不良反應比較多，還得經常挨針。同學們想像一下，長效干擾素每周一針，打一年。普通干擾素，隔一天打一針，打一年。效果因人而異，只有一部分人有效，也不便宜。對於醫生有一個最頭痛的問題，肝硬化患者不能使用干擾素治療（準確是，失代償肝硬化禁用，代償期肝硬化慎用）。

有興趣的同學可以看這一段的解釋。乙肝病毒不同於甲肝、戊肝病毒，並不會直接破壞肝細胞。事實上乙肝肝炎癥狀是機體免疫系統破壞肝細胞所導致的。打個比方，小偷躲到了房子里偷東西，並不會拆房子。但是這個時候來了一群美帝的彪悍警察，為了逮小偷，破門而入，把房子給拆了。這可以解釋很多現象，例如為什麼嬰幼兒感染乙肝容易慢性化的同時癥狀輕微，原因就是嬰幼兒免疫系統尚不完善，容易對乙肝病毒形成免疫耐受，而不去清除病毒，因此易於感染慢性化，但是同時由於免疫系統不去攻擊感染的肝細胞，因此患兒常常沒有明顯的癥狀，各項指標也基本正常。而成年人則不同，免疫系統已經成熟，會去有效的攻擊清除病毒，因此常常急性表現，炎症嚴重一些，但是絕大部分都能很快康復。

對於肝硬化的患者，本來肝臟就已經嚴重受損，如果這個時候再用干擾素刺激免疫系統，再來一波暴力執法的美帝警察，那麼可能整個街區，整個肝臟就徹底完蛋了。這就是為什麼肝硬化患者不能應用干擾素。那肝硬化患者怎麼辦呢？

不怕，我們還有核苷類似物

2.核苷類似物：與干擾素不同，它們並不藉助免疫系統來清除病毒，而是直接抑制病毒。好處是，治療效果明顯，病毒抑制迅速，安全性耐受性好，肝硬化病人可以用，部分核苷類似孕婦也可以用，壞處是，沒有明確的停葯指征（其實是有停葯標準，但是很不幸，大部分人即使達到標準，停葯後最終還是會複發）。

核苷類物有那麼以下幾種：拉米夫定、齊多夫定、替比夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替諾福韋等（這裡面的藥物大部分最開始都是為了治療艾滋病而研發的）。在這裡我想稍微說說恩替卡韋和替諾福韋。

為什麼挑這兩個呢？因為這兩個葯是目前唯一被指南推薦可以單葯抗病毒的藥物。

恩替卡韋，病毒抑制效果迅速，安全性高，不良反應少，耐葯發生率低，5年累積約1%（初治，依從性良好）。目前是臨床上的明星藥物，基本上說到核苷類似物治療乙肝病毒，第一個想到的就是它。治療費用取決於進口還是國產，進口的大約900元人民幣/月，國產的大約450元人民幣/月。感謝黨！感謝國家！感謝社會主義！有人問我為什麼你在這裡拍馬屁，一個月1000塊的治療費用很多人付不起的。因為還有國產的啊，450元/月，大多數人還是付得起的。而且你是沒有見到美帝1000美元/月的恩替卡韋治療費用。

替諾福韋，最近兩三年火起來的藥物，是目前臨床上能用的最好的抗乙肝病毒藥物。但是這個葯最開始（包括現在）是用來治療艾滋病的。病毒抑制效果更好，安全性高，不良反應少，耐葯發生率低，目前尚未有耐葯報道（已有數據包括連續8年服用）。感謝黨！感謝國家！感謝社會主義！有人問我為什麼你在這裡拍馬屁？因為這個藥物原來1560元/月的治療費用，通過國家組織的談判，讓那幫資本家把我國替諾福韋治療費用降到了550元/月（此葯沒有國產的，因為還在專利期）。恩替卡韋可以用於前述幾種核苷藥物耐葯後的治療，而替諾福韋可以用於恩替卡韋耐葯的治療！

由於時間太晚了，後面揉在一起說一些。

對於感染的患者，也不要擔心，配合醫生的治療，進行良好的抗病毒治療和監測，你可以正常的工作、學習、生活、結婚（辣眼睛，要這鐵棒有何用！）、生子（辣眼睛，要這鐵棒有何用！），頤享天年。對於伴侶（含性伴侶），家人，接種疫苗可以得到有效的保護，對於生子，現在有有效的阻斷方法，成功率95%以上，具體方法私信（辣眼睛，要這鐵棒有何用！）。懷孕期間需要的話也可以進行抗病毒治療，具體方法私信（辣眼睛，要這鐵棒有何用！）。

頭腦困頓，不寫了。有問題的評論留言或者私信。

更新

據@chaIkit同學提醒，特彆強調，中醫藥不能代替正規治療，即便甘草合劑這一類的藥物，也不能代替，且不能改善預後。此外，馬兜鈴酸我就不說了，大家要知道，即便是所謂護肝葯，多了也會造成肝臟負擔，因此臨床強調護肝葯不要同時使用超過2種(其實護肝葯的作用，有爭議，目前傾向認為揚湯止沸，不能改善結局)，至於中草藥。你的肝臟需要的是休息和抗病毒，讓它喘口氣吧……