肝硬化的隨筆

02-08

最近關於馬兜鈴酸和肝癌的事情在知乎上著實火了一把，作為消化科的醫生也好，研究人員也好，一時興起，就想隨手寫寫關於肝硬化的隨筆，隨意看看就當時閑聊。

什麼是肝硬化？

如果讓我給病人解釋，最形象易懂的比喻就是：割了一個傷口，就會長疤，割了太多，就會滿是疤痕，於是整個肝就硬了。

其實本質上肝硬化是肝臟在損傷修復過程中出現的基質膠原沉積與分解的失衡。這個過程往往是這樣開始的：1.各種原因，例如酗酒、藥物、病毒、脂質代謝紊亂、自身免疫細胞的攻擊等等導致肝細胞的變性、壞死。2.這些受傷壞死的細胞釋放出各種各樣的炎症物質或者促炎因子等，就像防空警報一樣，將身體受損的信號傳遞給我們的免疫系統和其他細胞。3.接到警報以後，一方面我們機體的炎症細胞趕赴戰場，準備與敵人戰鬥清除病原體和受傷的細胞，另一方面也會激活肝星狀細胞，轉化成肝成纖維細胞，合成基質來修復損傷的組織。事實上在這個過程中，肝細胞/肝祖細胞還會分裂/分化成肝細胞來彌補損失的肝細胞。4.這種損傷修復的過程並不是完美的，常常會出現基質膠原的過度沉積。5.重點來了，這種基質的沉積與分解是處於動態的平衡之中，在損傷修復的過程中，基質的沉積大於分解，而當修復完成，則分解會大於沉積，直到恢復正常。然而當病因持續不能解除，肝臟持續處於炎症和修復狀態時，就會出現持續的基質膠原沉積大於分解的狀態。肝臟內膠原含量持續升高，肝臟硬度持續增加，肝臟出現所謂纖維化，而當膠原纖維分隔包裹肝細胞形成假小葉時，我們說這是肝硬化。

肝硬化有什麼危害？

肝硬化可以死人，降低患者的生活質量，因此我們需要重視。

其實本質上，它的問題是由兩個相互關聯但是又略有不同的問題引起的：1. 肝細胞的大量缺失，沒有足夠的肝臟細胞維持正常的肝臟功能。2.肝臟的組織結構紊亂所導致的門靜脈系統高壓。這裡面可以引起的問題包括：由於凝血功能下降導致的易於出血和難於止血，由於白蛋白合成能力下降，導致的腹水，由於含氮代謝產物代謝能力下降，易於出現肝性腦病，由於糖原代謝障礙，易於出現低血糖，由於門靜脈高壓易於出現消化道出血，此外還有自發性腹膜炎的風險高。上述問題很多情況下是肝細胞大量缺失和門靜脈高壓共同導致。但是大部分情況下，門靜脈高壓所引起的問題更為突出，而肝細胞大量缺失所導致的問題通常則難於處理。

如何治療？

擒賊先擒王。治療肝硬化的第一要務是：去除病因。

針對前面所述的肝硬化發生的過程的第一點的治療，也是最重要的一點。病毒性肝炎肝硬化要積極進行抗病毒治療，酒精性肝硬化要嚴格戒酒，自身免疫性的肝炎肝硬化要積極進行免疫抑制治療，而藥物毒物所致的肝硬化則要避免再次的接觸/攝入。

事實上每當我們告訴患者去除病因的時候，很多人並不能真的意識到問題的嚴重性，不好好服用抗病毒藥物，繼續服用一些中草藥，醫生一轉身就偷偷喝酒等等，而將治療的希望完全放在了醫生所給予的藥物治療上。然而殘酷的事實是，去除病因是肝硬化治療最重要的，甚至大部分情況下是唯一有效的措施。

另一個重要的治療措施，並不是針對肝硬化本身，而是針對前述的門靜脈高壓。

這裡的治療包括食管胃底靜脈曲張套扎術/硬化劑組織膠注射，經頸靜脈門體分流術等。主要的目的其實是減少由於門靜脈系統高壓導致的消化道出血等嚴重問題的風險，而並不是直接治療肝硬化。事實上，最近幾年通過此種方法延長了不少患者的壽命。因為在前述的「肝硬化有什麼危害？」中所說的兩個主要問題中，很多病人尚有足夠的肝細胞勉強維持生理功能，但是卻死於門靜脈高壓引起的消化道出血及其它併發症。最近幾年這種情況得到了明顯的改善，然而對於肝細胞不能維持基本生理功能的肝硬化患者，肝移植是唯一活下去的希望。

肝臟細胞是具有很強的再生能力的。事實上在小鼠身上切除70%的肝臟，小鼠肝臟可以在數周內恢復到原有大小重量。這也是為什麼很多時候組織結構紊亂比肝細胞本身死亡更引起醫生和研究者的重視。現在很多研究目標就是想辦法讓組織結構恢復正常，策略包括：分解多餘的基質，減少基質的沉積和膠原纖維的交聯，抑制基質合成細胞的激活等等，這裡就涉及到了現在肝硬化研究領域的前沿，包括法尼基受體激動劑、抗整合素分子抗體等等。研究在不斷的進展中，實驗也取得了不少成果，但是尚不能大規模臨床應用。

肝移植是解決終末期肝病的終極方法。但是對於大部分不具備相應經濟能力和運氣的患者來說，終末期肝病等同於絕症。

因此，再次強調，去除病因才是肝硬化治療最重要的一環！

該如何預防？

避免接觸病因或者針對病因積極治療，是最有效的預防措施。

肝硬化與肝細胞癌。

人們常說「肝炎-肝硬化-肝癌」三部曲。事實上肝細胞癌也確實是肝硬化的一個併發症之一，因此對於肝硬化的病人是需要規律的複查監測，以期及早發現和治療。而為什麼肝硬化會導致肝細胞癌，可能既與肝臟細胞反覆分裂修復過程中出錯有關，也可能與原始病因對肝細胞的直接作用有關。因此，病毒性肝炎患者，是可以不經過肝硬化階段，直接出現肝細胞癌。這也是為什麼我對病毒性肝炎的抗病毒治療持有極其積極的態度。

最後，我們能做什麼？好好打疫苗，不要亂吃中草藥和涼茶，不要酗酒，不要大腹便便，避免接觸有毒有害物質，如果被肝炎病毒感染，積極進行抗病毒治療。