零安全劑量的毒物，怎麼就不能談劑量了？

今天看到《我再也受不了「拋開劑量談毒性都是耍流氓」這個偽科學說法了！》這篇文章獲贊眾多，我首頁的幾個醫學大V都有點贊的，看來耽誤的人著實不少，心酸。

可能是由於紫霞同學專業背景的原因，這篇文章在毒理學角度看來還是有一些問題的，這可能也導致了這篇文章評論區里以抬杠混淆視聽的攪屎棍不斷出沒。我在這裡指正如下，供大家參考。如有疏漏之處，歡迎各位同行斧正，不勝感激。

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指正之前，先簡要複習一下「拋開劑量談毒性就是耍流氓」這句話為什麼會出現。

「劑量」對毒物的毒性的評價是至關重要的，因為很多毒物對人體的損害程度都遵從「劑量-反應關係」。當劑量吃得不夠的時候，你是死不了的。

因此，對於毒物，我們都要求一定要談劑量。即使是毒如砒霜，如果劑量小，不僅吃不死人，還能治療白血病；反之，即使是氧氣這樣的我們生存必須的物質，如果吸入劑量太大，我們也會氧中毒。

所以，當朋友圈有大量類似「某某物質有毒，趕緊遠離」這樣的文章誤導大家時，「拋開劑量談毒性就是耍流氓」這句話就應運而生，一針見血地指出了這類文章背後共同的邏輯錯誤：某物質有毒，但我們並不一定能接觸到它能產生毒作用的那個量。

研究證據不足，談「毒性」就不談劑量了嗎？

@紫霞狼 在他的文章里提到，「『拋開劑量談毒性都是耍流氓』這句話只適合那些已經研究的非常透徹清楚的毒素」，而缺乏足夠的資料的毒物是不能談劑量的，因為我們無法確定什麼情況是安全的。我個人認為，這樣的提法是不對的。

任何化學物，即使毒理研究還一片空白，一旦理論上可能有毒性，或者在個別病例中被觀察到可能對人體具有毒性，如果受其影響者眾多，則都應儘快確定我們常聽到的半數致死劑量 ；對於部分毒性太小的化學物，我們也要儘快確定「觀察到有害作用的最低（劑量）水平」LOAEL。

事實上，凡是名字能傳進普羅大眾的耳朵的物質，絕大多數都已經有了 或者LOAEL這樣的最起碼的毒性參數。雖然暫時由於研究證據缺乏，我們還無法準確判斷它的安全劑量在哪裡，但我們已經明確知道了它在某個劑量下的表現，就可以先根據這個已知劑量導致的後果，結合過往的研究經驗、類似化合物的表現等等，來初步估計其他參數的大概位置。

（▲通常情況下各毒性參數之間的大小關係。請注意，為了能把各個參數方便地列在一起以供比較，這裡只展示通常情況下「誰大誰小」，不嚴格遵守各個值之間通常所具有的數量關係）

此外，當必須接觸這種物質時，我們還可以根據它離我們已知的劑量的距離，結合接觸具體情況判斷，在展開嚴密監測的前提下小心使用，而不是因噎廢食，不因為沒有證據就直接全部禁用。

致突變物沒有安全劑量，我們就不能談劑量了嗎？

有的毒物可以導致DNA突變，這些毒物進入人體內後可能引起癌症，或者引起新生兒畸形、死胎等等。由於它們是否引起突變很大程度是「看運氣」，再加上機體本身也能修復一部分突變，因此它們在各項試驗中引發的癌症種類往往有差異，最小劑量更是高度不一致；它們也就被毒理學認為是「無法確定安全劑量」的。很多時候，為了安全起見，我們就直接把安全劑量定為0。

於是， @紫霞狼 提出觀點說，「最好減輕毒素暴露，避免接觸已知的毒素」，並且認為「告訴你有毒你還要吃，你不是有病嗎」，個人理解，這意味著他的觀點是完全不接觸這些0安全劑量的毒物。

這樣的想法在理論上是好的，但我們在實際中很難做到。

首先，由於人類科學技術所限，生活中還有很多像二噁英這樣的普遍存在於大氣或水環境里的致癌致突變的毒物，是我們沒有辦法完全避免接觸的，必須和它們生活在一起。如果真的要完全不接觸，那可能只能常住外太空了吧。

另外，如果我們發現一個西藥分子可能致突變、致癌，比如對抗厭氧菌感染的替硝唑、治療癌症的環磷醯胺，根據前面的邏輯，我們是完全不應該吃的——那麼真的需要這些藥物的病人就只能病死在病床上了嗎？

對於這樣的難題，毒理學的思維方式是：如果在某個服用劑量下，這個物質增加的死亡/癌症風險低於百萬分之一（約等於你出門死於雷劈的幾率），那麼我們就覺得，不管吃不吃這個，估計死不死的風險也就那樣，算了算了，就接受了吧……這個劑量我們稱作實際安全劑量VSD。

本質而言，這其實就是一個風險-效益權衡的問題：這個物質多大劑量下給你造成的風險是你可以接受的？

對於藥物，這個問題就是，如果不用這個藥物，你明天就會因感染惡化而死；而在低於實際安全劑量VSD的治療劑量TD下使用這個藥物，你一周後就能被治好，但有比出門被雷劈死還小的概率會得癌症。

換成你是病人，這個時候再來選，答案就很明確了：當然是使用替硝唑/使用環磷醯胺，但由於需要承受一定致癌風險，使用劑量必須嚴格控制。

而相反地，在以治療劑量應用時，含有馬兜鈴酸的中藥材還沒有足夠證據證明它具有足夠強大的治療效果，並且它們的致癌風險可以通過禁用來完全避開，因此這個時候它們的致癌風險對我們來說才能變成了「完全沒有必要去承受哪怕一點」。

所以，同樣是致癌致突變，替硝唑和環磷醯胺就得到了廣泛應用，但含馬兜鈴酸的藥物在多個發達國家的待遇卻都是被禁用——連被大家認為老是對中藥「護犢子」的我國的CFDA，也禁用了三種含有馬兜鈴酸的藥物。

換句話說，如果在另一個平行宇宙裡面，這些含馬兜鈴酸的藥材能在安全劑量VSD下對某種絕症具有立竿見影的強大的療效，那麼平行宇宙里的我們，也會像這個宇宙里的我們對待環磷醯胺一樣，小心翼翼地討論什麼劑量下它們的療效帶來的收益能大過它的致癌風險，然後在嚴控治療劑量的前提下讓它們發光發熱、廣泛運用，即使它們含有的馬兜鈴酸沒有安全劑量地致突變。

總結

我們希望禁用含有馬兜鈴酸的藥物，依據並非只是由於它們含有的馬兜鈴酸致癌，而是還因為它們本身能帶來的治療效果沒有強大到可以讓我們選擇接受它們可能帶來的致癌風險。

只是，由於它的治療效果太差，而且確實可以被完完全全避免接觸，我們才恰好得到了效益>風險的劑量是0。在致突變物中，這是一個極端值，是數學上的特殊情況解。

而其他時候，致突變物往往都對我們有用，或者我們無法避免與它的接觸，因此仍然需要找出什麼劑量下它的毒性能被我們接受，哪怕它們本身是0安全劑量。

因此，即使在討論0安全劑量的致突變物時，劑量依然是重要的。

所以，「拋開劑量談毒性就是耍流氓」這句話，在毒理學裡任何時候都絕不是一句偽科學的論斷。討論任何毒物對人體可能造成的傷害，都絕對不能離開它的劑量，絕對不能。

當有人以這句話質疑你的論斷時，你應當思考自己的邏輯鏈是哪裡還不夠完整，而不是直接偷懶批判這句話是錯的。

最後，希望各位討論各類生命健康相關議題的時候，如果自己不系統了解相關專業領域的基礎知識，就請切勿在標題放衛星，以免誤導大家，破壞來之不易的既有科普教育成果。謝謝。