美國醫生是怎樣煉成的(1)

作者簡介：

冰球，美國耶魯大學臨床醫學博士（MD）和工商管理碩士（MBA）。現於美國排名前三的教學醫院做內科醫生和醫院管理。

在北美，本科畢業後才能考醫學院。四年醫學院畢業，要做專科的住院醫 （residency）培訓，如果要進一步深造，還需做fellowship， 才能成為主治醫生（attending）。 所以美國的醫生成為主治時，年輕的近30歲， 快40歲的也不在少數。做醫生的經常自嘲，我們最了解 「延遲滿足」 (delayed gratification) 這個詞的含義。

我就讀的耶魯醫學院每年只招100人。據招生老師半開玩笑的說法，80% 的人按往年招的差不多條件來選，另外20% 是留給「怪胎」的。

我那一屆，入學時年齡最小21歲，最大38歲，背景各異。有做過研究的，做過公益的，有拿了碩士或博士學位的，也有開始第二職業的：如之前是做記者的，還有當兵回來的。我同班有個華爾街精英，911事件發生時他在紐約醫院的急症室里做志願者, 隨後決定放棄7位數的年薪棄商從醫。

後來理解了為什麼美國醫學院喜歡招多樣化背景的醫學生，甚至招生時更偏愛學文科的。 因為要成為一名優秀的醫生，智商和分析能力是最基本的素質，有更多的軟技能無法從書本上學來。這裡結合我的經驗和大家說說一名好醫生的煉成有多麼不易。

壓力下的優雅（「Grace under pressure」 ）

這個詞從大學起就一直是我的座右銘。在外科輪轉時, 我對此深有體會。

外科醫生大概有兩種。一種在手術出現意外狀況時會非常暴躁，比如我認識一個做甲狀腺手術的外科教授，就是這樣。做甲狀腺切除時容易碰到一個神經叫喉返神經（ recurrent laryngeal nerve）， 這是一個非常細小的神經，深埋在甲狀腺臨近的組織里。如果損傷，小則對聲帶有影響，大則會使人失聲。所以手術中非常重要的一個環節就是找到並保護好這個神經。有幾次，這個環節出現問題，他非常暴躁，大爆粗口，手術室里整個團隊都緊繃著神經，讓人喘不過氣起來。雖然每次最終化險為夷，但跟他做手術的人都叫苦連天。

與之形成對比的一類外科醫生在做手術時臨危不亂，保持鎮定。我印象很深的一位外科教授，是做胰腺癌手術Whipple procedure的專家。Whipple 是個長達6小時以上的大手術，但他做手術時我從沒聽見他提高過嗓門。如果他的助理醫生出了什麼差錯，他總是很平靜地接過來，並且耐心指出下次應該注意的地方。如果手術進行得順利，他還會抽空教教在手術台上觀望或做苦力（比如拉牽開器（retractor））的醫學生。他喜歡在手術室里放古典音樂，有時還和周圍人拉拉家常，整台手術雖然很長，時間卻不知不覺很快過去了。

除了做手術，他每天查房術後的病人，親自去影像科與其他醫生討論病人的圖像。更不可思議的是，他還有時間做科研，每天早上5點到7 點，上手術台之前。

大值班的考驗

等到自己做了住院醫，才體會到這位外科教授的境界有多高。內科的住院醫雖然不如外科緊張，但也非常挑戰體力和意志。別的不說，平均每四天輪一次的大值班（連續28-30個小時的住院部值班）就十分考驗人（並不是每個住院醫培訓項目都有這樣的大值班，我的那個有）。記得有一次大夜班後，我回到家倒頭就睡，一口氣睡了16個小時，醒來後恍惚不知身在何處。

大值班考驗的首先是體力，從第一天早上六點到第二天中午，除了接收這期間新住院的病人，在晚間還要負責白班團隊交接的病人和應付突發事件。如果能在休息室打個小盹那是幸運的，大部分時間沒法休息。沒有時間吃飯，所以要見縫插針地往嘴裡塞點東西。

後半夜時，睡意滾滾襲來，全身體溫下降。如果忙反而容易，因為那時腎上腺素分泌會上升，讓你精神振奮；但如果節奏慢下來，就是寫病例的黃金時間。我會從護士處拿一條毯子，披著蜷縮在椅子上瞪著眼睛寫病歷，同時艱難地和瞌睡蟲做鬥爭。

第二天清晨六點左右，要開始為查房和做早報告做準備，查看病人的體征和檢驗報告等，做出當天的治療計劃。那時需要開始打起十二分精神，準確快速地判斷，然後在整個白班團隊前做清晰詳細的病人報告。這對已經連軸轉了24個小時的大腦來說是很大的挑戰，幸虧還有咖啡這個東西。

另一個大挑戰是保持平靜，因為人累的時候容易脾氣暴躁，情緒也易波動。但很多時候你面對的還是情緒不好的病人，所以控制自己的情緒就格外重要。我有幾次結束特別有挑戰性的大值班回家後都是莫名的大哭一場。

有一次值班快半夜時，我在重危病房收了一個從外院轉來的病人。他的診斷是食管靜脈曲張破裂出血，來之前已做了內鏡橡皮帶結紮，止住了出血。剛進來時他的情況穩定，所以我能有條不紊地問診，下醫囑，驗血，輸血等。

可是好景不長，一小時後他又開始大量血便，心跳加速，很快他的血壓下降，神志不清，口腔里也開始滲血。接下來整個下半夜直到早上，我都在他的病房裡做搶救。

啟動緊急大量輸血機制（這是醫院在緊急情況下可以啟動的一項政策，就是整個醫院血庫的血製品都優先給這個病人用），中心靜脈置管，氣管插管，用使血壓增高的葯，前後輸了20多袋血製品。與消化內科和外科聯繫準備緊急手術（TIPS procedure）,連極少用的 Blakemore tube（一個很原始的兩截氣球類裝置，從病人口中放置到食管，然後充氣，以圖暫時緩解出血）都用上了。

早班醫生隊伍到的時候，多了一些支持，我總算可以暫緩一下，把別的病人情況梳理一遍，然後做早報告。同時搶救還在繼續，等早班完全接上手後，我終於舒了口氣。那時我已不吃不喝在病人床前搶救了9個多小時。走出病房，病人的妻子在角落裡抹眼淚，她看到我時眼裡掠過一絲希望，問我怎麼樣。我深吸口氣，陪她坐下，握著她的手，交代了病人的情況。然後是無聲的安慰，回答問題。之後，走出醫院，在刺眼的陽光下戴上墨鏡，開車回家。

那天類似的經歷在住院醫生涯中遇到過很多，也曾幾度到奔潰的邊緣，但醫生的神經就是在這樣的高強度下訓練出來，更鎮定，更堅強。

救護車，1881