解離性失憶症
【本專欄所有文章翻譯自DSM-5臨床案例集，DSM-5 Clinical Cases，作交流、科普所用，請勿隨意對號入座。如認為自己的心理障礙嚴重影響了正常工作、學習和生活，請及時就醫】
今天的案例很沉重，我不知道該如何配圖。
DSM-5中列出了三種解離性障礙——解離性身份障礙（Dissociative Identity Disorder, 曾用名是多重人格障礙）、解離性失憶症（Dissociative Amnesia）和人格解體障礙（Depersonalization Disorder），解離障礙類型還包括其它類型和未特定。解離癥狀在臨床上較為常見，不管有沒有心理障礙的診斷，都可能發生，大約有一半的人群有過相關經歷。解離癥狀可能會影響記憶、身份、情緒、意識、感官、行為等各方面。儘管解離癥狀如此常見，但由於經歷模糊、難以回憶等原因，在臨床上經常被忽略。大多數解離癥狀轉瞬即逝，或者沒有造成嚴重的痛苦或失調，所以不至於到下DSM-5診斷的地步。不過，意識到解離癥狀的常見性，可能幫助理解一些看似難以捉摸的癥狀。
案例8.1 悲傷又孤單
作者：Richard J. Lowenstein, M.D.
譯者：Simbelmyne（未經允許，不得轉載）
小艾是一名29歲的特殊教育老師。她尋求精神科會診，因為「我不想再一直覺得悲傷又孤單了」。
患者主訴長期患有重度抑鬱，多次抗抑鬱藥物治療無效，增加情緒穩定劑也無效果。她說心理治療的幫助更大，主要基於認知行為療法（cognitive-behavioral therapy）和辯證行為療法（dialectical behavioral therapy）。醫生曾建議她嘗試電痙攣療法（ECT），被她拒絕。她因為自殺意念和需要縫針的嚴重自殘行為入院兩次。
小艾說，之前的心理諮詢師關注她是否可能有創傷經歷，但她隨意地否認了自己過去被虐待的可能性。小艾13歲時，她的妹妹說出父親會對她們「有奇怪的性意味的撫摸」。這件事沒有上升到警方調查的地步，但是本地教會進行了調查，結果是父親向姐妹倆道歉，並參加了戒除酒癮和「性癮」的住院治療項目。她否認對這些事件有任何感受，說：「他把問題解決了。我沒有理由生他的氣。」
小艾對自己7歲至13歲這期間的記憶非常少。她的兄弟姐妹會笑話她不記得這期間的家庭假期、學校活動、旅行等事件。她對失憶是這麼解釋的：「應該沒有什麼重要事件發生，所以我不記得了。」
她說自己和父母關係「不錯」。她的父親一直「控制」她的母親，而且「脾氣暴躁」，但是父親已經戒酒16年。在仔細詢問後，小艾說她的自殺和自殘行為主要發生在自己回家見家人之後，或者父母在未通知的情況下突然來看她之後。
小艾說自己直到高中期間都「不愛社交」，高中時成績變好，參加了許多校隊和學生社團。她在大學期間過得不錯。她的工作能力出色，對教育自閉兒童很有天分。她有幾個多年好友。她說自己在與男性親密相處時有困難，對方一旦嘗試任何性相關的行為，她就會感到強烈的恐懼和噁心。當她和男性談戀愛時，她有強烈的羞恥感，覺得自己非常「糟糕」，不過她在其它時候也會覺得自己毫無價值。她的睡眠不好，經常覺得很累。
她不喝酒也不使用任何毒品，聞到酒精的氣味就會覺得極度噁心想吐和強烈胃痛。
在精神狀態評估中，她衣著得體，態度合作。她的回答前後通順，有重點，但是經常缺乏情緒內容。她顯得很悲傷，情緒壓抑。她說自己是「麻木的」。她否認有幻覺和神志不清的經歷，目前沒有自殺念頭。然而，自殺的想法「一直都有」。
經過詳細詢問，小艾否認在目前的日常生活中有失憶經歷，尤其否認生活中別人說她做過自己記不起的行為、有不清楚來路的物品、有失去記憶的一段時間、經歷過漫遊症，或者在生活能力、習慣或知識範圍內有無法解釋的波動。她否認有主觀上的自我分割、幻覺、腦內的聲音或被動受到影響的癥狀。她否認有閃回癥狀或侵入性回憶，但表示她會重複做噩夢，噩夢的內容是被一個她無法逃離的「危險男子」追逐。她有強烈的驚嚇反應。她表示會在腦中重複數數、唱歌，重複檢查門是否鎖好，用強迫式整理的方法來「避免自己受到傷害」。
診斷
- 解離性失憶症（DA）
- 重度抑鬱症，長期，有自殺意念
- 創傷後應激障礙（PTSD）
討論
小艾有長期的抑鬱心境、失眠、疲倦、無價值感和自殺意念。她長期接受抑鬱症的治療並不令人驚訝。但是，這些治療並無效果，只是心理治療讓她略有受益。
除了小艾的抑鬱癥狀之外，她主訴的症候群是理解她的病情並制定治療方案的關鍵之處。雖然是小艾的妹妹報告父親當年「有奇怪的性意味的撫摸」，但是父親對姐妹兩人都道了歉。小艾有見到家人時就嚴重自殘的病史。她覺得性接觸非常噁心，而且讓她長期的羞恥感和無價值感嚴重惡化，所以她避開和男性接觸。她長期有被「一個危險男子」追逐的噩夢。儘管患者隨意地否認了自己有被虐待的經歷，但她的自傳體記憶中有六年的缺失，缺失的結束點正好和她父親離開家去參加酒精成癮和「性癮」治療的時間吻合。僅僅是酒精的氣味就導致她嚴重的反胃噁心和「胃痛」。考慮到以上事實，她之前的心理諮詢師「把關注點放在創傷的可能性上」也是合情合理的。
考慮到小艾兒時的性虐待經歷和她六年的記憶缺失，該情況符合DSM-5中的解離性失憶症（DA）的診斷。
相比因為醉酒或神經認知障礙導致的記憶缺失，DA的問題與自傳體記憶相關：我做過什麼、去過哪裡、我當時怎麼想的、有什麼感覺等等。DA最常見的表現是局部性DA，即無法回憶起某時間段內的經歷或某事件，例如二年級一整年。選擇性DA的表現是在某時間段內記得部分事件，例如記得二年級期間的部分經歷，但失去對創傷事件的全部或部分記憶。
DA和身體虐待與性虐待相關，隨著虐待的嚴重程度、頻率和暴力程度的上升而增加。
將DA和與創傷相關的其它診斷區別開來，有時較為困難，因為例如PTSD的癥狀也包括創傷後失憶。如果失憶是核心癥狀，而且在創傷發生許久後持續存在，那麼DA應該被視為獨立於PTSD的診斷。小艾的失憶持續了不止六年，即她被推測受到性虐待的時間。除此之外，她有侵入性思維（噩夢）、迴避癥狀（迴避戀愛和性行為）、認知和情緒的負面變化（認為自己很「糟糕」），以及警覺癥狀（驚嚇反應）。也就是說，她符合PTSD的診斷標準，應該被診斷為PTSD和DA共病。
一部分DA患者會有明顯強迫行為，小艾談到自己不斷重複數數、唱歌、檢查、整理，都是為了「避免自己受到傷害」。
另一部分DA患者會經歷更為廣義的失憶，即廣泛性解離性失憶（GDA）。他們可能失去整個人生的記憶，包括自己的身份、知識儲備和程序記憶。對GDA患者的縱向觀察揭示許多患者符合DSM-5中解離性身份障礙（DID）的診斷標準。
DID的特點是人格被兩種或更多的人格狀態擾亂。這些人格狀態的特點是自我感明顯不連貫，而且伴有臨床相關的記憶斷層。雖然小艾不太記得小學期間的經歷，但是她否認了典型DID癥狀，例如發現自己身處某地但不記得自己是如何到這裡的（解離性漫遊症）、無法解釋地獲得或丟失物品、被人告知自己的行為但毫無記憶，以及無法解釋的技能、能力和知識儲備波動（例如：某時會演奏音樂，但在其它時間無法演奏）。此外，DID患者通常經歷的癥狀還包括聽見腦中有聲音說話、現實解體、人格解體、主觀的自我分裂感、切換人格狀態相關的行為，和不同人格狀態之間共享或互相干擾導致的癥狀。雖然這些癥狀需要長期的縱向調查，但是小艾明確否認了所有癥狀，患有DID的可能性很低。
與DA患者的診斷面談比較特殊。他們幾乎不會主動表示自己記憶有問題並提供相關信息。他們通常把失憶和相關的創傷經歷表達得微不足道。可能最重要的是，哪怕提到創傷事件存在的可能性，都能造成他們強烈的焦慮感、閃回、噩夢和虐待經歷的身體記憶。醫生的談話技巧、節奏和時機把握都很關鍵。假如一味追求發掘「真相」，可能會對還在受多年前的虐待折磨的患者造成額外的心理傷害。
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