咱們還沒開始用牙線，美國專家已經打起來了

這周二，全美第五大報紙《紐約每日新聞》的一篇文章刷爆了美國牙醫的facebook朋友圈，主要內容是美國衛生及公眾服務部不再推薦牙線作為日常口腔護理的一部分，因為回顧以往研究發現能夠證明牙線有效的證據不足［1］。此文一出，引起全球口腔圈的軒然大波，各路牙醫均舉出長期追蹤的科研結果證明牙線是有效的間隙清潔方式，美國牙科協會ADA也在官網上鄭重宣布：有效的牙間隙清潔（比如使用牙線）是維護牙齒和牙齦健康的重要手段。有些牙醫甚至開起了專業玩笑：你可以不用在所有牙上都用牙線，只用在那些你想留下的牙上好了。

（圖片來自中國牙醫好友Dr LIU，Dr DU 和美國牙醫好友Dr LUO）

真的嗎？就在所有口腔醫生苦口婆心的向每一位患者推薦用牙線時，我們國家還只有不到10%的人使用牙線呢，美國專家就已經就牙線的有效性打起來了嗎？到底牙線是一個2億美金的商業騙局還是美國衛生部的磚家們掉進了循證醫學的漩渦？

牙線是什麼？

牙線是一種特殊的線，細，可以變形，能不傷牙齒地穿過兩牙之間，把塞在牙縫裡的肉絲、菜葉子等食物殘渣和造成齲齒和牙周疾病的牙菌斑都清潔乾淨。對了，就是打掃口腔衛生死角的。牙線是牙間隙清潔的主要方式。

（圖片來自網路）

我們需要用牙線嗎？

首先請問，您用過牙籤嗎？如果您用過牙籤就證明您需要用牙線。牙籤是我們國家人最常用的清潔牙縫的工具了，有見過飯店沒有牙籤的嗎？外賣筷子袋裡都送牙籤了，為什麼？因為我國85%的成年人都有牙周病，牙齦都退縮了，吃飯塞牙，需要間隙清潔。而清潔牙縫，專業首推要用間隙刷和牙線，次之則是沖牙器，最後實在不得已才推薦在>2mm的牙縫處使用牙籤。因為牙籤容易使用不當破壞牙齦。用牙線和間隙刷清潔牙縫，可以預防牙齦炎、牙周炎和鄰面齲齒的發生。作為一個口腔公共衛生從業人員，我還期待著全國飯桌上都是牙線的那一天呢，怎麼美國衛生部就不推薦了呢？

都哪些人在用牙線？

牙線1819年由美國牙醫Levi Spear Parmly發明［2］，1887年被強生公司商品化後大規模的生產和使用［3］。時至今日，大多數發達國家的牙科協會如美國ADA、英國BDA和澳大利亞ADA都會有權威的宣傳資料，建議使用牙線作為鄰面清潔的主要方法。在發展中國家中也有大量使用，其中巴西人民在2009年就有59%的人使用牙線，家庭收入越高、家庭中母親受教育程度越高，都會讓這個家庭成員中使用牙線的幾率翻倍［4］。2015年中國牙病防治基金會的一項網路調研顯示我國僅有不到10%的人使用牙線。中國牙病防治基金會今年6月8日發布的《中國居民口腔健康行為指南》中就將全面口腔護理分為「刷牙、漱口、用牙線」三步，代表了我國牙防人向全民推薦使用牙線的專業聲音。

牙線到底有效嗎？

拋開所有的科學研究不提，先用一個數學計算看看刷牙的效果。請看下圖1，如果我們的牙齒是一個個正方體，有一個面ABCD埋在骨頭裡，剩下五個面露在口腔里。有效認真的刷牙（雖然大部分人都做不到）可以清潔三個面：A1B1BA、A1B1C1D1、D1C1CD，剩下的兩個鄰面A1D1DA和B1C1CB用牙刷是根本清潔不到的，要用牙線或者間隙刷（ps而不是牙籤）（pps:誰能幫我把圖p成彩色的）。基本的數學告訴你，如果口內只有兩個挨著的牙，刷牙最多能清潔60%的牙菌斑，剩下40%是清潔不到的。如果你說前牙更像是個三角錐形，那麼我同意，請看下圖2，也就是說前牙刷牙清潔到ABC和ABD，ACD和BCD面刷不到，OK，那麼刷前牙清潔50%的牙菌斑。如果您愛好初中數學如我，可以計算一下，正常人群口腔內共有28顆牙，其中 12個三角錐形前牙，16個正方體形後牙，刷牙的清潔效率是：

（60%*16+50%*12）/28=53.6%

圖1

口腔醫學專家們用循證醫學最高級別的證據系統綜述了從1966到2014年間56個臨床試驗66篇文獻的結果顯示，刷牙比不刷減少11-21%的各類菌斑指數［5］，說實話不太懂這結果。又一批專家總結2002到2012年間的10篇高水平文獻，結果顯示手動牙刷刷牙只能減少42%（95%CI: 30%-53%）的牙菌斑；電動牙刷好一些，46%（95%CI:35%-67%）［6］。請注意，是不是跟前面簡單的數學計算沒啥差異？也就是說，手動刷牙再乾淨也就清潔了53%？各位流行病學專家，打不打臉？講這個故事是想說明一個道理，有時候不用複雜研究，要相信初中數學和直覺。

那麼問題來了，剩下的47%的牙縫裡的菌斑怎麼清潔呢？直覺和數學告訴我們，用間隙刷、牙籤、沖牙器和牙線一定都有效。的確有一小波臨床研究證明間隙刷對於維持鄰面清潔非常有效，可以進一步清潔32%的菌斑［7］。請想想上圖，能用一個小牙刷塞進牙縫裡清潔當然有效。牙籤呢？正確使用也有效，但適用於牙縫2mm以上的患者。沖牙器呢？似乎有效［8］。

那麼牙線呢？也有效，但微弱。有學者系統綜述發現牙線只能清潔4-7%的牙菌斑［9］。但是這個研究中只包含12篇水平不高的臨床試驗，一共582個使用牙線的受試者。專家們還認為，目前現有的評價手段其實並不適合評價鄰面的菌斑改變，也就是指標不行得不出鄰面清潔效果的有效評價。而且對於那些間隙刷和牙籤都進不去的鄰面來說，牙線是鄰面清潔的唯一手段。除非不推薦鄰面清潔，否則必然要用牙線［8］。不清潔鄰面，請用數學和直覺的角度去想，一定對口腔健康不利。

循證醫學的漩渦

綜上，美國衛生部的專家們的確是掉進了循證醫學的漩渦，閱讀了25篇文獻，得出一個違反直覺的結論。有人會問，那為什麼證明不了有效？因為這25篇文獻里，用了不適宜評價鄰面菌斑數量的指標（現在也沒發現更好的指標）。而且作為一個窄牙縫唯一的鄰面清潔手段，使用牙線簡直就跟洗澡時搓澡不能只搓身子正面和背面一樣，兩個側面也要搓到。這個不需要科學研究，這是搓澡大媽水平的衛生護理直覺。而很多評價指標，比如牙齦炎、牙周炎、齲齒、患者依從性等需要長期的大樣本的隨訪觀察才能得出結論。而正確使用牙線是100%能夠提高這些指標的，因為這個行為本身就強化了口腔護理知識、態度和行為，對口腔健康更重視。

前些時間有篇文章說現在的循證醫學已經不再科學了，大的醫藥公司在花大錢僱傭科研人員證明藥物和醫療器械的有效性，有錢能使「臨床試驗」隨便推磨。我在一定程度上同意這個說法，哪裡有科研經費，哪裡就有高水平的臨床試驗結果，不論是正面的還是負面的。因此我感覺，看了這篇文章，寶潔、強生等公司是不是該聯繫一下口腔預防科，投入一部分錢來做做高水平的研究了？牙線畢竟不是什麼新技術新療法，估計也申請不到國自然。

作為口腔專業人士，我用牙線嗎？

說實話牙線使用不好掌握，如下圖，不好學也不好堅持，我知道有那麼一部分人自稱牙線依賴者，學會了可以非常熟練的使用，但想讓大多數人學會，尤其是老人、小孩簡直想都不用想，這是為什麼很多人都放棄使用牙線的主要原因（寶潔金主，這個問題也可以研究哦）。就我本人來說，由於同樣的原因，我不用牙線。我用牙線棒，高質量的牙線棒，比牙線好學好上手多了，不信您對比一下下面使用說明的圖片數量。還不信您可以試試看。

綜上，請大家不要跟著人云亦云了，也不要胡亂聽信「美國衛生部」。請相信直覺，相信你的牙醫，畢竟如果不用牙線，損失的是自己的口腔健康，最後還是要花自己的銀子去看牙。

最後，嵌入一個我們科的美女護士出鏡的牙線使用教學視頻，大家體會一下。

002牙線的使用—在線播放—優酷網，視頻高清在線觀看 http://v.youku.com/v_show/id_XOTQ5MTk4OTQw.html

最後的最後，感謝國際信息情報交流中心的同仁們，鼓勵我完成本文LOL。

參考文獻：

［1］. No need to floss，U.S. healthdepartment says. New York Daily News (August 3, 2016).

［2］. Parmly LS. A practical guide to the management ofthe teeth; comprising a discovery of the origin of caries, or decay of theteeth, with its prevention and cure. Philadelphia: Collins & Croft,1819.

［3］. Johnson,Johnson. Our history, transformational ideas, dental floss. Available from:http://www.jnj.com/connect/about- jnj/company-history/healthcare-innovations/.

［4］. Kauer B, SchützJ, ColussiPR, OppermannRV, HaasAN, R?singCK. Self-reported Useof Dental Floss over 13 Years: Relationship with Family Income,Mothers Age and Educational Level. Oral Health Prev Dent. 2016;14(1):33-9.

［5］. Yaacob M1, WorthingtonHV, DeaconSA, DeeryC, WalmsleyAD, RobinsonPG, GlennyAM. Powered versus manual toothbrushing for oralhealth. CochraneDatabase Syst Rev. 2014Jun 17;(6):CD002281.

［6］. Vander Weijden FA1, SlotDE. Efficacy of homecare regimens for mechanical plaque removal in managing gingivitis a meta review.J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl 16:S77-91.

［7］. Poklepovic T, Worthington HV, Johnson TM, Sambunjak D, Imai P, Clarkson JE, TugwellP. Interdental brushing for theprevention and control of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 18;(12):CD009857.

［8］. S?lzerS1, SlotDE, Vander Weijden FA, D?rferCE. Efficacy of inter-dentalmechanical plaque control in managing gingivitis--a meta-review. J Clin Periodontol. 2015 Apr;42 Suppl 16:S92-105. doi:10.1111/jcpe.12363.

［9］. SambunjakD1, NickersonJW, PoklepovicT, JohnsonTM, ImaiP, TugwellP, WorthingtonHV. Flossing for the managementof periodontal diseases and dental caries in adults. CochraneDatabase Syst Rev. 2011Dec 7;(12):CD008829.