癌症篩查可不是越早越好

我們都知道，很多嚴重疾病，在發病早期是沒有任何感覺的，而等到發現時通常治療又很棘手。所以，人們都希望在自己毫無任何不適的時候，就可以把隱藏在身體里的問題查出來。於是，醫學上提出了「篩查」這個概念。

篩查就是針對要篩查的目標人群，不加區分的進行檢查，然後把結果異常的人挑出來，做更進一步的檢查和處理。

這聽上去是非常美好的一件事——只要把所有可能的嚴重疾病都給我篩查一遍，看下我有哪些問題，然後再進一步做有針對性的檢查，從而儘早把那些可怕的疾病查出來。這樣，我就可以在最早期接受相應治療，從而獲得最好的治療結局了。

對於這種想法，我只能說，想得美！

倒不是說我們缺乏檢查手段，以目前醫學發展水平，非常多的疾病還是有手段查出來的。但最大的問題有兩個——

1. 檢查手段沒有100%的準確率；

2. 以全人群為基數，大多數值得篩查的疾病發病率都很低。

為了說明這兩點的重要性，需要舉個例子。

列納德·蒙洛迪諾（Leonard Mlodinow）是一位物理學家，曾和霍金合著《新時間簡史》，另外他還創作了《星際迷航》的劇本。他曾在《醉漢的腳步》中描述過自己的這樣一次經歷。

1989年的時候，他為了申請保險，接受了一次抽血檢查，檢查項目是HIV，也就是導致艾滋病的那種病毒。很不幸的是，他的這項檢查結果是陽性的。醫生告訴他，這個結果意味著，他有999‰的概率得了艾滋病，並且會在10年內死去（當時是1989年，現在艾滋病的死亡率已經明顯降低了。）

我想，幾乎所有人聽到這樣的結果，應該都會感到無比的痛苦和沮喪；但是，Leonard並沒有，畢竟他是位物理學家，他懂貝葉斯定理，所以，他知道醫生其實犯了個錯誤。

醫生之所以說他有999‰的概率得病了，是因為這項檢查的陽性預測值是999‰，也就是說每1000個檢查結果陽性的人中，有999個是患者——換句話說，也就意味著，每1000個結果陽性的人中，會有1個人是假陽性的，也就是根本沒有得病。

不過，1‰的概率實在太小了，沒有人會對這個小概率抱有多大希望。

但是，Leonard知道，以這種演算法給出的概率是不對的，因為它忽略了艾滋病的人群發病率。

Leonard是異性戀，不用毒品，在當時的美國，這樣的白人男性得艾滋病的人群發病率是萬分之一，也就是每10000個人里，有一個是艾滋病患者。現在我們假設給這10000個人都做了HIV的檢查，根據檢查1‰的假陽性率，會有10個健康人被錯查出來得了艾滋病。假設那一個真正的艾滋病患者也同樣被查出來陽性，那麼這10000個人里，有9989個人查出來結果陰性，11個結果陽性。因此，從概率上講，這11個被查出來陽性的人中，只有1/11的幾率是真正的患者。

也就是說，如果在沒有危險因素的全人群中篩查，即使結果陽性，也有超過90%（10/11）的概率，其實你並沒有得病。

這麼計算過之後，Leonard表示情緒穩定，而且最終事實證明，他確實沒有感染HIV。

Leonard沒有得艾滋病當然是好事，但是這反映出一個重要的問題，那就是，當人群發病率低的時候，檢查的準確度再高，只要不是100%，它所帶來的假陽性結果就不容小覷。

同樣的檢查，患者就診做檢查，和對沒有癥狀的人群做篩查，意義大不相同。

如果檢查前就有癥狀表現，那麼相當於提高了檢查前的先驗概率，也就是說，這個將要做檢查的人所處的人群並不是普通人群，而是有癥狀人群，對於有癥狀人群來說，「發病率」是明顯增高的。這時候再配合檢查結果陽性，那麼判斷得病的概率就要明顯高很多。因此，對於有癥狀來就診的患者來說，進行相關檢查是有意義的。而對於沒有任何癥狀的人來說，他的發病率相當於人群發病率，是低的，這時候，就像前面講到的那樣，檢查結果陽性的意義也就大打折扣了。

或許有人會說，就算有假陽性，畢竟還是可以把真陽性篩出來嘛；而且那些陰性的人不就可以安心了嗎？一定程度上確實如此。比如臨床上，我們對於手術的病人術前會常規篩查HIV，如果陰性結果我們就會放心了；而如果是陽性，醫生的態度也不會就定義這個人是艾滋病患者，而是需要再做進一步檢查明確。這種做法確實沒什麼大影響，即使發生假陽性，最多嚇一跳，進一步複查排除了也就沒事了。

但是，有的時候發生假陽性就沒那麼簡單了，因為對於篩查陽性的進一步檢查本身，可能也是有潛在風險的。

比如說乳腺癌篩查。

乳腺癌是女性最常見的癌症，而且隨著社會的關注度提高，大家對乳腺癌的重視程度也在提高，因此要求做乳腺癌篩查的需求非常大。既然是篩查，也就是要面對所有女性，即使沒有發現乳房上有包塊，沒有乳腺癌家族病史的高危人群，也都接受篩查，這時候，就要面臨前面說的假陽性問題了。

我們考察某種癌症篩查效果的指標，很重要的一個，是看用了這種篩查之後，某種癌症的死亡率有沒有下降；或者說，某種篩查方法，減少了多少人因為這種癌症的死亡。對於乳腺癌來說，最常用的篩查方法就是乳腺鉬靶檢查。這項篩查手段用了幾十年，積累了大量數據，在分析了這些數據之後，人們發現，使用乳腺鉬靶檢查篩查乳腺癌，假陽性問題不容忽視。

2014年，在國際權威的JAMA雜誌上一篇文獻顯示，對於40歲女性，如果每年進行乳腺鉬靶檢查篩查乳腺癌，這樣持續10年，那麼每1000人中可以最多減少1.6個人死於乳腺癌。或許你會說，千分之1.6也不錯啊，畢竟人口基數足夠大的話，就有更多的人因此而獲得好處。但是，如果考察同樣方法所帶來的假陽性結果，可能結論就不那麼絕對了。

使用同樣的篩查方法，由於檢查的假陽性，每1000人中最多會有80人因為假陽性而接受穿刺活檢，會有11人因為過度診斷而接受不必要的手術甚至是放化療。

由於和艾滋病相比，癌症診斷的更加複雜，使得癌症篩查中假陽性所造成的影響也要大很多。從數據來看，對於40歲的女性，每通過篩查減少1個人的死亡，需要付出大約7個人因為同樣篩查而接受不必要手術的代價。

而40歲以下的女性，得乳腺癌的概率更低，假陽性的風險更大。

因此，雖然乳腺癌的篩查在一定程度上確實可以降低乳腺癌的死亡率，但是從概率上來講，太早接受篩查的話，你所得到的可能不是降低死亡率的獲益，而更有可能是被過度處理的風險。

所以，在匯總過大量數據之後，各國相關醫學組織都建議：

除非有相關高危因素存在，否則不建議40歲以下的女性常規接受乳腺鉬靶檢查篩查乳腺癌。

這裡不是說女性不應該接受鉬靶檢查，如果你有癥狀、有包塊，接受鉬靶檢查是很有必要的；但是，如果沒有任何問題，只是做篩查的話，40歲前就不應該做了。

對於女性來說，除了乳腺癌，另一個可以篩查的就是宮頸癌。

宮頸癌的篩查手段更加方便，但同樣也面臨假陽性問題。而且，和鉬靶檢查相比，宮頸癌篩查手段中TCT和HPV又各有其特殊性。比如HPV感染很多都是一過性，多數都可以自體清除；比如一些宮頸癌的癌前病變也都是可以自行消退的，所以宮頸癌篩查又會涉及其他的過度處理。

而宮頸癌篩查的過度處理所帶來的影響，除了過度治療本身的手術風險之外，還可能對以後的妊娠分娩造成影響。比如宮頸癌前病變的一些治療，可能增加宮頸狹窄的風險，增加中孕期胚胎丟失的風險，增加足月前胎膜早破的風險，增加早產風險，進而增加了圍產兒的死亡率。

所以，當你因為擔心宮頸癌，而做了更加過度的篩查或者處理時，或許可以降低一點宮頸癌的風險；但是同時，你也付出了增加其他風險的代價。

因此，宮頸癌的篩查策略建議：

對於21歲之前的女性，不管什麼時候開始有性生活，都不需要接受宮頸癌篩查；

對於30歲之前的女性，不需要接受HPV的檢查；

對於21-30歲的女性，不需要每年檢查，如果檢查結果正常的話，只要每3年檢查TCT就可以了；

對於30歲以上女性，如果檢查結果都正常，只要每5年檢查TCT+HPV就可以了；

並不是所有的宮頸癌前病變都要手術治療，需要結合病變級別、年齡等因素，採取不同處理方案。

我們很擔心得癌症，但是，目前真正可以篩查的癌症卻不多，因為這需要同時滿足發病率相對更高，以及有更加準確的篩查方法。

當我們因為恐懼而一門心思想要阻止某件事情發生時，需要警惕，我們可能忽略了正在某個其他方面付出代價，而且，這個代價有可能比你要阻止的事情更嚴重。

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