USMLE中Urology臨床知識匯總（1/3）

1. 腎細胞癌（renal cell carcinoma） ①常無典型癥狀，出現癥狀提示進展期。②性腺靜脈入腎靜脈處被腫瘤壓迫可導致精索靜脈曲張，左側多見，平卧不緩解。③進展期可出現貧血或紅細胞/血紅蛋白升高（異位生成促紅細胞生成素erythropoietin，EPO）

2. Wilms Tumor ①也叫腎母細胞瘤（nephroblastoma），是兒童最常見的原發性腎臟腫瘤。②常表現為無癥狀的、洗澡時偶然發現的腹部包塊。可伴有鏡下血尿。③治療：手術+化療±放療。五年生存率90%。

3. 導致成年人無痛性肉眼血尿的最常見惡性腫瘤是膀胱癌。危險因素包括：吸煙史，職業因素（化工原料、染料），環磷醯胺（cyclophosphamide）見於化療患者。即使存在危險因素，也不推薦篩查膀胱癌（發生率低，篩查陽性率低）。

4. 單純性腎囊腫常見於50歲以者，臨床無需處理。

5. 後尿道膜瓣（posterior urethral valves）①導致男性新生兒尿道梗阻的最常見原因。②後尿道膜瓣→ 胎兒排尿減少→羊水過少→肺發育不良、面部扁平、肢體畸形（Potter sequence）。

6. 女性更容易發生泌尿系感染的原因：尿道短（並非尿道口離肛門近）。

7. 妊娠期無癥狀細菌尿（asymptomatic bacteriuria）①指每毫升尿液中菌落數大於10,000但無膀胱炎的癥狀。②增加孕婦泌尿系感染和胎兒併發症（低出生體重）的風險。③治療採用呋喃妥英（nitrofurantoin）5-7天或阿莫西林（amoxicillin）3-7天，喹諾酮（fluoroquinolones）禁用，甲氧苄啶/磺胺甲氧異惡唑（trimethoprim/sulfamethoxazole）在妊娠期第一季度和第三季度禁用。

8. 妊娠期孕酮（progesterone）分泌增加→平滑肌鬆弛，尿道擴張→細菌定植和感染的風險增高。妊娠期無癥狀細菌尿的致病菌70%為大腸桿菌。

9. 產後尿儲留（postpartum urinary retention）的危險因素：未產婦（nulliparity），長產程（prolonged labor），硬膜外麻醉（epidural anesthesia）。需臨時留置導尿管。

10. 非複雜性膀胱炎（uncomplicated cystitis）①無危險因素，無需細菌培養，直接應用抗生素。②有三種用藥方案：甲氧苄啶-磺胺甲氧異惡唑（trimethoprim/sulfamethoxazole）3日，或呋喃妥英（nitrofurantoin）5日，或磷黴素（fosfomycin）單次頓服。③如治療失敗，需行細菌培養。

11. 複雜性膀胱炎（complicated cystitis）①存在危險因素如妊娠、糖尿病、前列腺增生等，存在細菌耐葯而導致治療失敗的可能。②直接使用喹諾酮5-14天，用藥前需行細菌培養，嚴重者可直接應用廣譜抗生素。

12. 腎盂腎炎（pyelonephritis）①首先細菌培養。②輕者口服喹諾酮，重者需住院治療靜脈應喹諾酮或廣譜抗生素。

13. 尿干化學分析儀（Dipsticks ）①一種商用試劑盒，可檢測尿液中的白細胞酯酶（leukocyte esterase）和亞硝酸鹽（ nitrites）。②白細胞酯酶升高提示膿尿，亞硝酸鹽升高提示存在腸桿菌（腸桿菌可將硝酸鹽nitrates轉化為亞硝酸鹽）。

14. 2歲以內的幼兒出現了伴有發熱的泌尿系感染，治療措施：①1-2周抗生素治療。②腎臟及膀胱彩超除外畸形。③新生兒或彩超提示畸形者需行排尿造影檢查。

15. 膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）可導致嬰兒或兒童反覆發作的泌尿系感染，診斷依靠排尿造影（voiding cystourethrogram）。

16. 便秘可導致學齡前兒童反覆發作的泌尿系感染。飲食環境變化→便秘→糞便積聚在直腸→擴張的直腸壓迫膀胱→尿儲留（urinary stasis）→泌尿系感染。

17. 產生腎結石的原因：經腎小球濾過的可形成結石的離子和（或）鹽類過多，結晶異常。

18. 去梗阻後利尿（post-obstructive diuresis）泌尿系梗阻解除後間斷出現的利尿現象，利尿可導致低鉀和脫水。

19. 泌尿繫結石患者可出現腸梗阻（泌尿繫結石→腎絞痛→迷走神經反射→腸梗阻）。

20. 反覆發作的腎結石（鈣鹽結石）患者需要限制鈉的攝入。鈉離子與鈣離子在腎臟中協同吸收→低鈉飲食→血清鈉離子降低→腎對鈉離子的重吸收增加→鈣離子重吸收增加→排入腎盂的鈣離子減少→產生鈣鹽結石的可能性降低。

21. 腎結石的保守治療：①小於5mm的結石有自行排出的可能，建議飲水每日>2L。②小於1cm的腎結石可保守治療：補液，止痛劑，α受體拮抗劑。③止痛時考慮到藥物副作用：非甾體抗炎葯（NSAIDs）優於麻醉劑（narcotics）。④臨床常用的哈樂膠囊（tamsulosin），是一種α1受體拮抗劑，鬆弛輸尿管肌肉，利於結石排出。

22. 草酸鈣結石（calcium oxalate）①佔全部腎結石的（75-90%）為。②尿液的顯微鏡檢查可見信封狀（envelope-shaped）的草酸鈣結晶。③慢性腸道疾病（克羅恩病，腸切除，慢性腹瀉）→脂肪酸和膽鹽吸收不良→腸道中脂肪酸含量增加→未吸收的脂肪酸與鈣離子結合→本應與鈣離子結合的草酸（oxalic acid）處於遊離狀態→草酸被腸道吸收→血液中草酸增加→經腎小球濾過的草酸增加→高濃度的草酸鈣結晶在腎盂形成結石。

23. 胱氨酸尿（cystinuria）①氨基酸轉運受損的遺傳性疾病，胱氨酸在水中溶解度低，可形成堅硬不透光的腎結石。②兒童期反覆發作的腎結石，腎結石家族史，尿液中見六角形結晶（hexagonal crystals）應注意本病。③尿液中氰化物檢測（cyanide nitroprusside test）可見胱氨酸升高，有助於確定本病。

24. 尿酸結石①佔全部腎結石的10-15%，X線下不顯影（radiolucent），CT和彩超可發現。②常見於酸性尿液的患者，正常尿液pH 5-6，尿酸鹽結石患者的尿液pH<5。③治療措施：補液，鹼化尿液（尿酸結石鹼性環境可溶解），低嘌呤飲食。④口服枸櫞酸鉀（potassium citrate）可鹼化尿液，枸櫞酸可抑制結晶的生成。⑤高嘌呤患者可應用別嘌呤醇（allopurinol）降低尿酸。

25. 特發性高尿鈣（idiopathic hypercalciuria）①尿鈣增高，血鈣正常，可增加腎結石的風險。②治療：增加液體攝入，低鈉飲食，利尿劑（thiazide/amiloride）。④噻嗪類利尿劑（thiazide diuretics）導致全身液體量減少→醛固酮保水保鈉→鈉離子重吸收增加→鈣離子重吸收增加→高尿鈣緩解。

26. 橫紋肌溶解（rhabdomyolysis）①見於擠壓傷、癲癇發作、長時間制動、可卡因（cocaine）濫用。②可卡因導致肌肉血管收縮→肌細胞缺血而壞死→橫紋肌溶解。③橫紋肌溶解→釋放大量肌紅蛋白（myoglobin）→經腎小球濾過→肌紅蛋白尿（myoglobinuria）→腎小管損傷→急性腎小管壞死→急性腎衰竭。③肌肉損傷後釋放磷酸激酶（creatine phosphokinase，CPK）。CPK>20,000U/L時發生急性腎衰竭的風險顯著增加。

27. 糖尿病性自主神經病變（diabetic autonomic neuropathy）主要表現為副交感神經去神經化（parasympathetic innervation）：心血管系統（心動過速）、胃腸道（胃排空障礙）、泌尿生殖系統（神經源性膀胱）、周圍神經系統。

28. 逼尿肌高反應（detrusor overactivity）①常見於40歲以上有盆腔手術史的女性（或多產婦）。②臨床表現為急迫性尿失禁（urge incontinence），即突發強烈的不能控制的排尿感。③鑒別診斷：泌尿系感染、充盈性尿失禁（測量膀胱殘餘尿量有助於鑒別）。④治療：膀胱和盆底肌功能訓練。也可應用抗毒蕈鹼藥物（antimuscarinic drugs)抑制膀胱平滑肌收縮，常用包括奧昔布寧（oxybutynin）。

29. Sickle cell trait可導致腎的併發症包括：血尿，腎髓樣癌，泌尿系感染，腎乳頭缺血或壞死。腎乳頭缺血壞死引起的血尿可自行停止。

30. 起始血尿（initial hematuria）源於尿道。終末血尿（terminal hematuria）源於膀胱或前列腺。全程血尿（total hematuria）源於腎或輸尿管。尿中血塊常見於膀胱及尿道。

31. 後尿道損傷（posterior urethral injury）①直腸指診發現前列腺升舉征陽性（high-riding prostate）。②會陰或陰囊血腫，不能排尿，尿道口見血跡。③逆行尿道造影（retrograde urethrogram）有助於診斷。

32. 膀胱損傷：①分為腹膜外膀胱損傷和腹膜內膀胱損傷。②腹膜外膀胱損傷常見於骨盆骨折，不會導致腹膜炎。③腹膜內膀胱破裂（膀胱頂破裂）可導致腹膜炎。

33. 創傷患者處理流程：①呼吸循環的穩定性：氣道、氣胸血胸、心臟破裂心包填塞。②脊髓制動直到脊髓損傷被排除。③留置導尿，避免尿儲留，監測尿量評價腎灌注及膀胱損傷。如果存在骨盆骨折、尿道口血跡，則可能存在尿道損傷，此時禁止下尿管。

34. 支配肩膀的感覺神經與支配膈肌的膈神經均起源於C3-C5脊髓根（spinal roots），因此腹膜炎刺激膈肌可導致肩膀痛。

35. 常年透析患者的死亡原因是心血管疾病，約佔透析死亡患者的50%。死亡患者中，20%死於急性心肌梗死，60%死於心源性猝死。心血管疾病也是腎移植患者的主要死亡原因。

36. 腎移植：①終末期腎病，活體親屬供體>活體非親屬供體>屍體供體>透析。②腎移植術後急性排斥反應：早期出現腎功能異常，腎活檢可見大量淋巴細胞浸潤，血管內膜腫脹。治療為靜脈應用類固醇（steroids）。

37. 遺尿分為原髮型和繼髮型，大於5歲從未達到不遺尿（dryness）為原發性；曾經達到dryness超過6個月再次出現遺尿為繼發性。I型糖尿病發病於4-6歲或青春期早期，臨床表現為多飲多尿，為6歲左右兒童繼發性遺尿的原因之一。

38. 治療遺尿（enuresis）①初始治療方法為行為調整（behavior modifications），效果不佳或想立即見效者，可使有去氨加壓素desmopressin（抗利尿激素的類似物），主要副作用為停葯後複發和低鈉血症。

39. 間質性膀胱炎（interstitial cystitis）①也叫作膀胱疼痛綜合症（painful bladder syndrome），病因不明的慢性膀胱疼痛。②可逐漸加重持續數月，跟精神心理因素有關。憋尿、運動、喝酒時疼痛加重，排空膀胱後疼痛緩解。雙合診（bimanual examination）刺激陰道前壁可導致劇烈疼痛。④治療：抗抑鬱葯阿米替林（amitriptyline）和止痛劑。

40. 前列腺增生可導致慢性腎積水，損害腎功能，需行彩超檢查。

41. 利尿劑可導致脫水。

42. 常顯多囊腎（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）患者可同時並存顱內血管瘤、肝囊腫、心臟瓣膜病、結腸憩室、腹壁疝。都由「組織薄弱」導致。

43. 血尿分為肉眼血尿（結石、腫瘤）和顯微鏡下血尿（腎小球腎炎），顯微鏡下血尿的特點為可見紅細胞管型，同時伴有尿蛋白。

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