子宮內膜薄怎麼辦？

昨日在門診接診一42歲女性，年輕時做過三次人流，後來自然懷孕又因胚胎停育刮宮。刮宮後宮腔粘連，宮腔鏡下分離粘連。她在32歲時做了試管嬰兒，得到4個胚胎，因子宮內膜薄不能移植，4個胚胎全部冷凍。於是採用各種中西醫方法調整子宮內膜，仍因子宮內膜薄一直沒移植。一晃調理了十年，現已42歲，子宮內膜仍薄，仍未移植。

今天又見一33歲女性，自述四年前懷孕四個月由於工作忙而進行藥物引產，因流產不全刮宮，術後不來月經。宮腔鏡檢查發現宮腔粘連，雙側輸卵管開口未見，宮腔鏡下行宮腔粘連分離。一年前做試管嬰兒，冷凍3個胚胎，因內膜薄不能移植。又做兩次宮腔鏡分離粘連，經雌激素等各種治療，內膜厚度仍只有4.5mm。

連續接觸到的兩個病人均觸及到目前生殖界非常頭疼的一個問題——子宮內膜薄。

今天，就跟大家討論一下子宮內膜薄的相關問題。

一、子宮內膜多薄才算薄呢？

這個問題沒有一個肯定的答覆。有的作者定為＜6mm為薄，有的作者定為＜7mm為薄，也有的作者定為＜8mm。目前多數以7mm為界。一般生殖醫生希望做試管嬰兒的朋友子宮內膜厚度能＞8mm。

二、什麼時候看內膜薄才算薄呢？

子宮內膜在月經周期中是不斷變化的。正常子宮內膜厚度在月經期約為1~4mm；早卵泡期約為4~8mm；晚卵泡期約為8~14mm；分泌期約為7~14mm。

來月經時內膜脫落，所以那時候應該是最薄的。不過月經期宮腔里有血，此時B超查內膜不準確。隨著卵泡的生長，雌激素增加，內膜逐漸增厚。排卵期雌激素達到高峰，內膜達到一定的厚度，一般此時查看比較準確。當卵泡小的時候，雌激素水平相對較低，內膜相對比較薄。

順便說一句，多囊卵巢綜合征的病人常常是卵泡多，但都長不大，雌激素相對較低，子宮內膜可能薄。我們看子宮內膜厚度的同時要看卵泡的大小。

三、子宮內膜薄是否會影響懷孕？

答案是肯定的。子宮內膜的厚薄與妊娠率是有相關性的。一般來說，子宮內膜＜5mm基本不能完成著床（只是說基本，當然也有例外）；5~8mm是最低值。

一項回顧性研究分析了HCG日子宮內膜厚度與妊娠率的關係，結論是：內膜小於8mm，臨床妊娠率為23%，自然流產率為26.7%，宮外孕率為10.0%；內膜在8~11mm之間，臨床妊娠率為37.2%，自然流產率23.8%，宮外孕率為4.3%；內膜在11~15mm之間，臨床妊娠率為46.2%，自然流產率為19.9%，宮外孕率為2.1%；內膜＞15mm，臨床妊娠率為53.3%，自然流產率為17.5%，宮外孕率為2.2%。

由此可見，子宮內膜的厚度與臨床妊娠率、自然流產率及宮外孕率相關。隨著子宮內膜厚度的增加，臨床妊娠率增加，自然流產率下降，宮外孕率下降。

有人為了保證妊娠率，子宮內膜不夠8mm就不移植。但是如果經過各種方法子宮內膜就是長不到8mm怎麼辦？永遠不移植嗎？我認為，如果經過各種努力，子宮內膜仍低於8mm也移植了吧，因為如果不移植就不會懷孕，移植了還是有可能懷孕的。即使移植了沒懷孕，還有機會再試。

前文中第一例患者調子宮內膜厚度調了10年，現在42歲了，內膜仍不夠厚，如果移植了仍不懷孕，也失去了再嘗試取卵的機會。

四、子宮內膜為什麼會薄呢？

我們先來看看子宮內膜的結構。子宮內膜分為兩層：功能層和基底層。功能層較厚，受雌孕激素的調節，發生周期性的變化，每次來月經脫落的是功能層。基底層較薄，不脫落，為功能層提供血運。功能層厚度：基底層厚度大約為2：1。

隨著雌激素的增長，內膜增厚，基底層的血管長入功能層，每月功能層脫落，基底層再長。所以，如果基底層血管被破壞，功能層缺少血液供應，子宮內膜便長不起來。

什麼情況下子宮內膜會變薄呢?

1、炎症：各種急性或慢性感染或子宮內膜結核破壞了子宮基底層，即使感染治癒，由於纖維化影響基底層功能；2、宮腔操作史：人流或因胚胎停育、葡萄胎、不全流產刮宮等，反覆清宮可破壞子宮內膜基底層，導致宮腔粘連；3、藥物影響：如雌激素低下影響子宮內膜生長，克羅米芬因抗雌激素作用可影響子宮內膜生長，長期使用避孕藥（特別是孕激素類避孕藥）可導致子宮內膜薄；4、特發性：由於子宮結構或子宮內膜本身影響內膜生長。

本文開頭的兩個病例都是有明顯的宮腔操作史，這是慘痛的教訓。

五、子宮內膜薄了怎麼辦？

1、補充雌激素。因為雌激素使子宮內膜增長，所以子宮內膜薄首先要用大劑量雌激素。也有文獻報道用雌激素後薄形子宮內膜可以得到改善，移植後可以增加妊娠率。

2、改善子宮內膜血流。比如：阿斯匹林、粒細胞集落刺激因子等，有研究顯示用集落刺激因子不增加內膜厚度，但可增加妊娠率。但需要更多的高質量的臨床研究。

3、改善子宮內膜容受性。比如，生長激素、GnRH-a、HCG等等。有研究顯示用GnRH-a行黃體支持可提高內膜厚度，刺激血流，提高種植率和妊娠率。子宮內膜中有生長激素的受體，應用生長激素可改善子宮內膜的血流，促進內膜發育。

4、子宮內膜幹細胞治療。處於研究中，尚未大規模應用到臨床。

需要說明的是，如果子宮內膜基底層遭到嚴重破壞，則很難修復。目前治療子宮內膜的方法有限，效果不肯定。所以，重要的是預防！在此，我們呼籲：盡量減少對子宮內膜的損傷，減少不必要的宮腔操作。如果無法避免宮腔操作，盡量到正規醫院去做。