動靜脈內瘺非吻合口部位的動脈狹窄

02-07

動靜脈內瘺的動脈狹窄主要發生在吻合口附近，發生在非吻合口部位的較為少見，但是一旦發生，因為遠離吻合口，常容易被忽視。

下圖中的橈動脈就存在嚴重狹窄，但是乍一看確實不明顯。

二維超聲上只是感覺圖像中部的管壁有微微隆起，管腔內有些強回聲，結構不清，狹窄並不是很明確。

但是如果結合彩色多普勒就不一樣了。

上圖彩色血流信號幾乎中斷，在狹窄下游（左側）出現五彩相嵌的湍流信號。這是一處嚴重的狹窄。患者的透析血流量的確也很差。

動脈狹窄的識別與靜脈狹窄不太一樣，有一定困難，表現在

1、動脈通常位置較深，淺表探頭掃查的圖像質量相對而言不如靜脈，當然這和超聲儀和探頭很有關係。

2、靜脈狹窄常伴有血管外徑的減小，而動脈一般減小不明顯，因為動脈狹窄通常是隆起的內膜斑塊造成的。

3、相對於靜脈，動脈直徑較小，受部分容積效應影響較大，血管兩側的組織回聲會和血管腔內的回聲混在一起在同一個圖像內顯示，這樣即時正常管腔有時也會顯得「不幹凈」，增加了真正病變識別的難度。下圖動脈管腔內正常，但二維顯示時似乎填充了一些低弱回聲物質。

4、還有就是動脈壁存在嚴重鈣化的時候，比如下圖中的節段鈣化，超聲不能通過血管前壁，要探查其後方的病變自然有困難。

那麼如何克服困難發現這類狹窄呢？

首先，不是超聲檢查本身，而是查體。這類狹窄常表現為吻合口搏動的減弱，而靜脈流出道狹窄通常吻合口搏動增強，這時區別。其次可以做上肢抬高試驗，抬高上肢時，這類狹窄內瘺的吻合口震顫和雜音一般明顯減弱，其程度要大於靜脈狹窄。

其次，還是要強調全面檢查動靜脈內瘺全程的重要性，尤其是當靜脈流出道的狹窄程度不能解釋血流量下降時。

第三，使用掃查容積較薄的探頭，減少部分容積效應，另外提高探頭頻率，提高解析度，當然還有掃查角度的調整，總之要多嘗試。下圖還是本文開始那個狹窄，微調後還是可以看到內膜斑塊的。

第四，就是要結合彩色多普勒，這很重要，也更直觀，看到湍流信號大家都會比較注意。當然也有的時候血管鈣化過於嚴重，這時彩色多普勒也無法顯示，這時只能藉助DSA了。

寫到這裡，車窗外已經是一馬平川的北方風光，進京赴會，雖不是十九大，但喜悅是一樣的。