甲狀腺癌術後應對寶典

近30年來，隨著甲狀腺惡性腫瘤發病率和檢出率的持續快速上漲，甲狀腺癌（90%以上為分化型甲狀腺癌，即甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌，以下簡稱甲狀腺癌）已經成為臨床常見腫瘤之一。通常，手術是治療甲狀腺癌的第一步。那麼，術後患者還會面臨什麼問題？這些問題又該如何處理呢？

一、如何評估腫瘤複發風險？

評估腫瘤複發風險是甲狀腺癌術後最重要的工作之一，它是決定後續處理方案的基礎。2016年1月美國甲狀腺學會在其官方雜誌《甲狀腺》上發布了修訂版的《2015年美國甲狀腺學會甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱《指南》）。該《指南》將甲狀腺癌術後患者的複發危險度分為三各層次，即低危、中危和高危。

就甲狀腺乳頭狀癌而言，符合以下六個條件者可歸為低危。

1.腫瘤局限於甲狀腺且被完全切除；2.無甲狀腺包膜外侵犯、轉移；3.無侵襲性組織學表現（如高細胞、柱狀細胞、釘狀細胞癌等）；4.無血管侵犯；5.若頸部淋巴結有轉移，應限定為臨床陰性或病理陽性但數量不超過5個且最大徑不超過0.2厘米；6.若行碘-131治療後掃描，未見甲狀腺床外攝碘轉移灶顯影。此外，腺內單灶或多灶乳頭狀微灶癌（直徑小於1厘米）、腺內濾泡型乳頭狀癌、包膜受侵的濾泡狀癌（鏡下不伴血管侵犯或伴有不超過4處血管侵犯）亦歸於低危。

符合以下任意情形之一即定為中危。

具體情形包括：鏡下見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織；若行碘-131治療後掃描，可見頸部攝碘轉移灶顯影；侵襲性組織學表現（見前）；伴血管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌；出現臨床陽性或數量超過5個且最大徑小於3厘米病理陽性的頸淋巴結轉移瘤；多灶乳頭狀微灶癌伴腺外突破。

符合以下任意情形之一即定為高危。

具體情形包括：肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織（皮下軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經、椎前筋膜或包繞頸動脈和縱膈血管）；手術切除不完全；存在肺、骨等遠處轉移灶；提示存在遠處轉移的高甲狀腺球蛋白血症；個數不限但最大徑大於或等於3厘米病理陽性的頸部淋巴結轉移瘤；甲狀腺濾泡狀癌伴超過4處的鏡下血管侵犯。

二、該服用多少甲狀腺素？

由於患者已經被部分或全部切除了甲狀腺，參與人體物質和能量代謝的內源性甲狀腺素來源顯著減少，甲狀腺癌術後患者通常需要服用人工合成的左甲狀腺素鈉（商品名為優甲樂或雷替斯）或動物甲狀腺片進行替代補充，以維持血清甲狀腺激素水平在一個合理的範圍。

另外，甲狀腺素可通過負反饋機制抑制垂體產生促甲狀腺激素的水平，對甲狀腺癌術後患者起到降低複發和抑制疾病進展的防治作用。不難理解，合理服用甲狀腺素對術後患者意義腫大，尤其是對那些有甲狀腺癌殘留、複發或轉移的患者尤為重要。

患者應在醫生的指導下長期合理服用甲狀腺素，這對健康有利無害。然而，服用劑量是件十分考究的事情，應該根據腫瘤複發風險分級區別對待，並根據患者血清TSH水平進行精準調整。一般而言，全甲狀腺切除術後患者服用左甲狀腺素的劑量為2-2.5微克/千克體重，並按照下列標準進行甲狀腺素劑量的調整：

高危和中危患者應將TSH抑制在0.1mU/L一下；低危患者應將TSH抑制在0.1-0.5mU/L之間；臨床治癒患者應將TSH控制在0.5-2.5mU/L之間。

當然，有心臟病、骨質疏鬆等甲狀腺激素抑制治療禁忌症的患者不適合上述標準，患者在碰到這些特殊情況時，建議諮詢有經驗的甲狀腺疾病相關專家。

三、是否需要進行碘-131治療？

是否在術後還需要進行碘-131治療是患者經常提到的問題之一。

我們通常根據病人的實際病情來回答這個問題。

《指南》指出，為了提高疾病特異性生存率和無病生存率，強烈推薦複發危險度分層為高危的患者進行碘-131治療。

原發腫瘤直徑超過4厘米或鏡下腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織、頸部淋巴結轉移等複發危險度分層為中危患者也應進行碘-131治療。

對於腫瘤尚未突破甲狀腺包膜且直徑介於1-4厘米的低危患者，通常不建議行碘-131治療。但若手術病理提示侵襲性組織學表現（如高細胞、柱狀細胞、釘狀細胞癌等）則其複發風險分層則上提到中危，可考慮進行碘-131治療。

對於無外侵和轉移的微灶乳頭狀癌，無論單發還是多發病灶都應視為低危，除非有複發風險調整、疾病隨訪、患者意願方面的考慮，不常規建議行碘-131治療。

考慮到不同情況下手術清除淋巴結的術式及其徹底性存在差別，且各醫療機構病理報告對淋巴結病變所提供的信息全面性也有不同，當前難以對所有術後情況做出是否需要進行碘-131治療的明確建議。

建議術後患者攜出院小結、手術記錄、病理報告等資料到核醫學科門診就診，由接診醫生對患者做更為全面的複發危險度分層並做出是否需要進行碘-131治療的決定。

四、什麼時間做碘-131治療最好？

關於這個問題至今業界尚無定論，可能是缺少循證醫學證據，也可能是大家意見尚未統一。

根據現有文獻和我們的臨床經驗，碘-131的治療時機很大程度上取決於治療目的。若目的僅為殘甲消融，通常建議在術後6個月內完成都是可以的；若目的為治療腫瘤殘留和轉移灶，則建議在無禁忌的前提下儘快完成為好。

五、碘-131治療的具體有那些情形？

嚴格來講，廣義的甲狀腺癌術後碘-131治療從實際方法和應用目的上可分為三種具體情形，即殘甲消融、碘-131輔助治療和甲狀腺癌碘-131治療。

所謂殘甲消融，俗稱「清甲」，是指通過口服碘-131的方法，使術後殘留的正常甲狀腺組織受到靶向性電離輻射作用而壞死，充分實現甲狀腺組織的去功能化。其作用在於降低術後甲狀腺癌的複發、死亡風險，還有助於未來應用血清甲狀腺球蛋白進行疾病再分期和病情的隨訪監測。應根據殘留甲狀腺的大小和攝碘能力進行碘-131使用劑量決策，通常使用的碘-131劑量範圍為30-150毫居里。

所謂「碘-131輔助治療」是指用碘-131破壞那些臨床懷疑但尚未被影像學檢查手段證實的甲狀腺癌病灶，降低腫瘤複發風險。通常使用的碘-131劑量範圍為100-200毫居里。

狹義的「甲狀腺癌碘-131治療」是指是指通過口服碘-131的方法，使甲狀腺癌殘留、複發、轉移灶受到靶向性電離輻射作用而壞死，起到抑制甚至治癒甲狀腺癌的作用。通常使用的碘-131劑量範圍為150-250毫居里，常常需要多個療程。

當然，在具體臨床實踐過程中，特別是首次收治時，部分患者同時存在殘甲和轉移灶的可能。為了最大限度提高療效、減少療程數並降低輻射損害和醫療開支，在條件允許的情況下，可以使用較大劑量碘-131以同時起到殘甲消融和治療甲狀腺癌病灶的雙重作用，此時就難以嚴格區分「消融」和「治療」了，或者說兩種情況可以同時進行。

六、碘-131治療無效怎麼辦？

有些病灶不能攝取碘-131；或者雖然攝取，但病情一直在進展；還有一種情況就是反覆治療，劑量已經較大（超過里600毫居里），病情卻仍無好轉。這些情況常常令患者憂心忡忡，大多數專家將此類病灶稱為碘-131難治性甲狀腺。

遇到病灶不能攝取碘-131的情況我們該怎麼辦呢？首先想到的仍應是TSH抑制治療，即給予足量的左甲狀腺素。大多數病人在TSH抑制治療下可以進行長期隨訪而表現為病情穩定；如果病情依然進展，則建議考慮其他治療方式，比如分子靶向化療。

到目前為止，大概有十種左右的靶向藥物開展了治療甲狀腺癌的臨床試驗，大多數還處在二期甚至是一期的階段。

完成三期臨床實驗並或的FDA批准的藥物有兩個：一個是樂伐替尼，該藥物的三期臨床試驗結果已宣布達到研究終點，即顯著延長疾病無進展生存時間，它已經被美國、歐盟和日本認定為碘難性甲狀腺癌治療的孤兒葯。另外一個是索拉非尼，它在進行全球三期臨床試驗的時候覆蓋到美國、歐洲、日本、韓國、中國等等幾乎全世界絕大多數國家和地區，而它獲得的研究結果也是非常令人振奮的：與安慰劑相比，索拉非尼治療組的無進展生存期延長了五個月。

七、可以懷孕嗎？

甲狀腺癌在生育期女性中顯著高發，患者對術後能否生育、能否母乳餵養等顧慮重重。

眾所周至，高水平的人絨毛膜促性腺激素和雌激素可能會刺激甲狀腺癌生長，之前也有報道認為懷孕可能會導致甲狀腺癌病情進展。但是，考慮到大多數甲狀腺癌患者的總體預後較好，且缺乏證據顯示甲狀腺癌女性患者在孕期有重大危險，以及女性一生中最佳生育時期有限，所以不應完全禁止甲狀腺癌患者的懷孕計劃。

近期，斯隆-凱特琳癌症中心的Rakhlin等在 《甲狀腺》雜誌上撰文表示，絕大多數甲狀腺癌患者在懷孕期間病情未發生進展或複發。即使有殘留病灶，大多數年齡45歲以下的甲狀腺癌患者的遠期預後也很好。即便是前面提到的碘-131難治性病例，我們也有成功孕育且病情穩定的先例。因此，對於絕大多數甲狀腺癌患者來說，懷孕不會對甲狀腺癌病情發展產生不利影響。值得提醒的是，考慮到甲狀腺素的用量和孕產婦疾病狀態及子代生長發育關係密切，建議有生育計劃、已孕或產後患者應根據醫生的指導動態調整左甲狀腺素的服用劑量。

八、飲食需要忌碘嗎？

國外流行病學調查顯示：高碘飲食或低碘飲食均和甲狀腺癌的發生有一定關係。據此可以推斷：對於普通公眾而言，適量的碘攝入（通常為150-250維克/天）對於預防甲狀腺癌的發生可能具有一定的作用，在碘攝入量方面儘可能做到因地制宜，因人而異。

對於術後患者而言，甲狀腺已經不存在，理論上碘的攝入量已經不再重要，除非是孕產婦。但對於那些需要進行碘-131治療的患者而言，我們建議在碘-131治療前應低碘飲食1個月左右，目的是讓碘-131在殘留甲狀腺及甲狀腺癌病灶中得到充分吸收並儘可能長時間地滯留，從而產生足夠的輻射劑量，實現療效最大化。

備註：本文是我科陳立波教授所撰寫，禁止轉載。