邊緣型人格障礙教戰守則

自一九三七年邊緣性(borderline)的概念被鑄造[1]出來之後，有相當長的時間，這類病人一直是臨床工作人員避之猶恐不及的對象。然而在經過數十年的探討之後，學者們發現邊緣型人格障礙病人並非均質性的(homogenous)，是可以被分類的[2-3]。近來的研究[4]更發現，其實這類病人的臨床病程或許比原來推測的好，有些病人甚至可以自然回復[5]。而且，經過學者們不斷的努力，有一些相對有效果的心理社會處遇模式也陸續被發展出來。根據Kernberg在Cornell大學的經驗[6]可以看出，針對此類病人的治療策略可以包括：

一、使用藥物來降低情感癥狀；

二、運用支持性心理治療或辯證行為治療(Dialectic Behavior Therapy)來強化病人的自體(self)；

三、採用移情聚焦治療(Transference Focused Therapy)來整合病人的情感狀態與自體狀態。

採用不同治療模式的理由就是要區辨出邊緣型人格障礙病人的次團體(subgroups)。換句話說，照顧邊緣型人格障礙病人，應當依照其各自的狀態，量身打造不同的治療計劃。

美國精神醫學會的二零零一治療指引(guideline) 更明示[7]，心理治療是邊緣型人格障礙病人最主要的治療模式，而以癥狀為目標（symptom-targeted）的藥物治療則扮演輔助角色。同時，邊緣型人格障礙病人的心理治療策略至少要注意到危機處理、安全維護、治療架構、疾病衛教、由治療團隊提供協調式治療等成份。

與此類似的，Stone[8]於二零零六年曾發表一篇針對邊緣型人格障礙病人心理治療模式的綜論，也說明下列數點：

一、目前最常被採用的心理治療模式計有，精神動力(psychodynamic)取向、認知行為(Cognitive-behavioral)取向、及支持性心理治療法等。

二、無論那種方法的治療目標均是，一開始先處理最明顯的臨床癥狀，當癥狀改善後，跟著去處理病人依舊明顯存在的人格困難(personality difficulties)。

三、對於癥狀的處理，應依其嚴重度來分先後等級(hierarchical approach)，例， （一）自殺、自傷行為； （二）對過早中斷治療的任何威脅(threat)； （三）其它，依嚴重包括，輕到中度的憂鬱症、物質濫用、恐慌及其它焦慮癥狀、解離現象等。

四、精神藥物治療常被用來做為控制某一標的(target)癥狀的輔助(adjunct)治療，所謂的標的癥狀通常可分為,認知-知覺的(cognitive-perceptual)，情感失調(affect dysregulation)，衝動/行為失控(impulsive/ behavioraldyscontrol)三大類。

五、隨後，治療師必須當心任何保留(withholding)，不誠實(dishonesty)，或反社會傾向(antisocial tendencies)的徵兆，因為這些現象是不利於預後(prognosis)的。儘可能地處理完這些具破壞性的影響之後，治療師接著要處理的是較輕微的癥狀，像，社交焦慮或不穩定的情緒。

六、在這些初始階段的處置過程中，邊緣型人格障礙病人的性格問題會逐步浮現。一旦開始著手處理，這些問題會越來越清晰；於是，再來要料理的便是一些相互重迭、持久的性格問題，如，不適切的憤怒、粗暴(abrasiveness)、操弄、強求(demandingness)、嫉妒、全有全無化(all-or-none)思考模式及與之相對應的理想化/貶抑化(idealization/devaluation)態度、自虐(masochistic traits)特質等等。

七、在理想狀況下，邊緣型人格障礙病人會逐步邁向更為穩定的功能狀態，所以一些原本需緊急處理的狀況會越來越容易被處理或遁入背景中。此時，無論是個別或團體心理治療的治療目標就可以轉向心靈(psychi)的整合、技巧訓練、促成較具野心的長期目標（交情、配偶、工作等）。到這個地方，對邊緣型人格障礙病人的照料可以說將近大功告成。

更要提醒的是，邊緣型人格障礙病人需要的是被涵容在一種穩定的、持續的、具有可預測節奏(predictable rhythmicity)的關係之下，逐漸地學習區別人我之際、內外之分[9]。以下謹再提出處理邊緣型人格障礙病人時的一些基本原則供大家參考:

一、由於邊緣型人格障礙病人的非均質性、病程的多變性、及臨床癥狀的多元化，為提供病人有效果的處遇計劃，量身打造個別化的治療計劃是有其必要性的。Horwitz等人[10]就認為，在整個治療過程中，多位治療師與多元化的治療設施是一個規則(rule)，而不是一種例外。然而，這些不同的治療處置應當是整合式、系統化的[11]。當然，這樣的原則也適用於處理其他類人格障礙病人的問題。

二、同樣地，由於邊緣型人格障礙病人的內在世界一直處在非常不確定、猛烈起伏、非常原始的不穩定狀態，因此，提供具有療效的，以促進病人心理成長(psychological growth)為目標的處遇計劃，還要仔細考慮到每天，甚至每一次會面時彼此的角色、界線、和關係質量[12]；而不能像處理功能較好的精神官能症病人那般地維持表面上的平靜、沈穩。

三、即便如此，對邊緣型人格障礙病人的心理治療還得掌握下列重點[13]： （一）要維持治療架構的穩定性 （二）治療師的活動力(activity)要增加 （三）要能夠忍受病人的負向移情(negativetransference) （四）要讓病人當下的行動(actions)和感觸(feelings)建立連結 （五）不滿足(gratify)病人的自我破壞行為 （六）阻止行動化(acting-out)行為 （七）聚焦於對此時此地事物的澄清和詮釋(interpretation)（八）對反移情(countertransference)感觸要格外留神

四、當然在執行前述治療策略之前，治療聯盟的建立更是首要工作。而與邊緣性人格障礙病人工作的關鍵之一便在於，如何讓病人能夠放心地將治療師視為自己情感騷動(turbulence)及不被約制(unrestrained)行動的一個可靠的、安全的容器[10]，或說，要能夠成為病人一台具有功能的「情緒調理機」。

五、做好前述心理準備後，在心理治療中還要知道如何「施」與「受」。邊緣型人格障礙病人很少清楚地為自己所需而求助，因此在治療過程中如果注意到病人間接地在要求些什麼，恰當的反應是指出這種現象，且要詢問是否正確？而當澄清所要求的到底為何之後，很少再有理由不適當地給予必要的協助[12]。反過來說，當治療師在未經病人懇求就徑自提供自以為是支持性的干預措施時，必須要立即去探索病人對這種干預的反應[12]。因為有可能所謂的支持性作為卻不經意地滿足了病人的奢望，誤認自己對治療師的重要性，甚而企圖進一步地控制治療師；或者，這種作為的侵入性(invasiveness)，或可能勾起邊緣型人格障礙病人對不堪的過往的驚嚇，特別是對那些曾遭受過侵害的病人更是如此。

六、邊緣型人格障礙病人讓人難以接受的理由之一就是，常出現操弄行為(manipulation)。這類行為往往是造成治療僵局的主因之一。在治療剛開始，比較謹慎的做法是有計劃地接受病人的操弄。不過祇可以在下列條件[12]成立後才妥當： （一）與病人溝通清楚何以要接受操弄？ （二）要先詮釋清楚操弄行為的意義， （三）要先弄清楚，有何智慧(wisdom)潛藏在病人的行為和治療師的響應之後？

七、由於我們的自我概念(self-concept)是決定於所在的背景、情境的(context bound)，這也是心理學所稱的比馬龍效應（Pygmalion Effect），又稱自行應驗效應 (self-fulfilling prophecy)。因此即使面對如邊緣型人格障礙病人如此難以處理的病人，我們也必須將他們視為有能力的、負責任的成年人(competent, responsible adult) [14]。況且，我們在心理治療中最常推銷的是希望與鼓勵。 對Linehan而言[15]，在心理社會處遇中就是要提供邊緣型人格障礙病人過去可能從未經歷到的一種「認可的環境(validating environment)」，讓病人能夠被重新撫育(renurturing)，從矯正性情感經驗(corrective emotional experience)中再長大一次。在治療中實際的做法是去認可病人的想法、感觸、和行動，如，去比較不同次的自傷行為的差異。Linehan的說法是，去探究每一位病人與生俱來的每一丁點智慧或真實性(search for the grain of wisdom or truth inherentin each client)。

八、因為邊緣型人格障礙病人常因其無的而來的盛怒、心理貧乏(neediness)與過度依賴、界線(boundary)混淆、操弄與要求特權(entitlement)[16]等現象，治療師會出現個人的情緒是非常可以預期的事[12]。在面對邊緣型人格障礙病人時，治療師常出現的反移情包括，歉疚或罪惡感、拯救幻想(rescue fantasy)、越界行為、憤怒與恨意、無助與無價值感、焦慮與恐懼(terror)等等[17]，不一而足。 當個人情緒被觸動時，其實並不用太過擔心，記得Winnicott早在一九四七年[18]就曾論及因困難病人而被引發的負面反移情的重要性；治療師應預期並接受，而不是去壓抑這些感受，甚而應將之當做治療中的一種要素(essential)。也就是說，在治療的過程中始終要留心的是如何去保持彼此之間最恰當的距離。太遠了，邊緣型人格障礙病人的「瘋狂地逃避想像或現實的被拋棄」[19]將充斥在治療中；太近了，邊緣型人格障礙病人則會出現「被治療師吞噬般」的焦慮。 在這兩極端間，治療師，尤其在治療初期[17]，一定要先處理自己的下列反移情：混淆和不確定感、時間的急迫感、不足感(Feelings of inadequacy)、如父母般地養育(parenting)病人的想望、謹守治療的架構、把反移情的僵化(countertransference rigidity)合理化為教科書上的技巧、等等。

九、邊緣型人格障礙病人的心理治療中，欲成功地處理對病人的反移情，治療師要能掌握自己的兩個功能，護持(holding)與涵容(containment)。前者源自Winnicott[20]，指的是一位母親提供一種特定的(specific)環境，以促進嬰兒的成長；後者來自Bion[21]，描述的，一位母親如何處理她的嬰兒的情緒的過程；在其中，當面對嬰兒無法被涵容的情緒時，先要去揣度(reverie)到底怎麼了？然後將之轉化(transform)成她的嬰兒能夠再內射(reintroject)和容忍的情緒。 在護持與涵容的過程，治療師要發揮下列相互關連的幾種功能：

（一） 診斷病人的內在客體關係(internal objectrelationship)模式，做為揣度的開端；

（二） 進行所謂的內在督導(Internal supervision) [22]，不妨去設想在被督導的情境，督導者會怎麼看待這個狀況？其實也就是去進行自我觀察，以更有確切地了解病人；

（三） 創造一個分析空間(analytic space)。病人的移情或投射性認同(projective identification)常困住治療師的思緒，讓治療師無法去推測、反思(reflect)，以致於無法發揮功能。因此，治療師必須要有能力再打開一個能夠思考空間，方能自在地幫助病人；

（四） 治療師不但要能涵容病人的情感，也要能涵容自己的反移情。因此，治療師必須能夠去檢驗發生在彼此之間的強烈情感交流中，源於自己的因素有那些？

（五） 了解狀況後，下一個關鍵就在於掌握何時是提出詮釋的最佳時機？邊緣型人格障礙病人不總是準備好面對或接受詮釋的，反有可能把詮釋當成是一種攻擊；因而，當治療師對病人的問題有所理會，還要等待適當時機，才能讓詮釋的工作發會最大的功效；

（六） 太多的沉默會給邊緣型人格障礙病人帶來相當程度的壓力或困難；病人可能會覺得要被拋棄，或治療師不夠關切，有些邊緣型人格障礙病人的妄想傾向甚至會加重，因為他們會把最壞的可能性投射到治療師的沉默中。所以，用言語適度澄清進行中的狀況，並邀請病人用言語擴充(expand)當下所經驗到的感觸或覺知，來避免治療情境的惡化是必要的。

十、在心理治療中，尤其是與邊緣型人格障礙病人所進行的心理治療，要全然不表露態度是不可行的。Geenberg [23]曾重新定義所謂的「中立(neutrality)」，他認為中立是去體現一個治療目標，也就是讓病人在將治療師視為一個舊客體與將治療師經驗為一個新客體之間維持一種恰當張力(tension)。這樣的定義，讓治療師在面對邊緣型人格障礙病人時更有彈性，因為對常經驗到被忽視、虐待、或漠對的邊緣型人格障礙病人來說，一個全然非評斷的(nonjudgemental)角色反可能是具傷害性的。也就是說，對邊緣型人格障礙病人而言，中立應是一個目標而不祇是一套一成不變的行為模式[17]。

最後要提醒大家的是，Buber認為心理治療是一種特別的「我-汝(I-Thou)」關係[24]，有著下列諸特徵，相互(mutuality)、直接(directness)、此在(presentness)、強烈(intensity)、不可言說(ineffability)。因此，對邊緣型人格障礙病人的心理治療，更應強調的是：

一、心理治療的療愈(healing)來自「交會(meeting)」，而非來自洞識(insight)和分析。

二、透過「進入關係中(entering unto relation)」，人們相互肯定(confirm)，成為一個自體與他者。

三、因為相互肯定，人們知道自己因他人而彰顯出自己存在的獨特性(uniqueness)，且此外無它地存在於自己的完整(wholeness)、一致(unity)、與獨特(uniqueness)之中。

四、一個人更祇能以夥伴身份如此做，需要的不是同理(empathy)或直觀覺知(intuitive perception)，而是「大膽地盪入他人之中(a bold swinging into theother)」。

參考文獻

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