2015年USMLE Step1考試改革影響分析

原文2015年5月19日發佈於百歌醫學官網http://baigemed.com/newbie/25319/

近期ECFMG官網上發布了一條關於USMLE Step1考試改革的消息，宣布從2015年5月11日起，USMLE Step1考試改革！具體變化包括：

1. 考試題目數量由322道減少至308道；
2. 每個block題目數量由46道減少至44道；
3. 考試時間總長度不變，依舊為7個block，每個block 依舊是60分鐘，依舊是1小，時自由支配的休息時間；
4. 在2015年5月11日之後一段時間參加考試的同學，成績將延期至2015年7月8日發布；

雖然看似這是一個不大不小的改變，但卻引起了大家廣泛的討論。我們知道USMLE考試改革不是一兩天的事了，在過去的七八年內，有關Step1的改革從未間斷過。那麼這一次的改革，意味著什麼呢？對於我們有什麼樣的影響呢？我們應該如何應對呢？

很久以前的Step1考試更注重對基礎知識點的考察（是否理解？是否可以運用？），這一點上跟國內的考試性質上其實是差不多的。

這裡出現一個問題，AMG（American Medical Graduates，美國醫學生）們是在什麼時候參加Step1考試的？是在他們四年醫學院教育第二年結束的時候。在時間緊迫的情況下，美國醫學生們也會出現和國內類似的情況：考前背書突擊。沒錯，美國的一部分醫學生也會選擇這種方式來應對考試，畢竟這些基礎知識通過突擊訓練和短期記憶也可掌握的差不多。這也呼應了曾經在美國醫學生中流傳的說法：所謂的「一本First Aid可以搞定Step1」。

效果是有的，但是結果很糟糕。這樣的短期記憶會在考試之後一段時間之內，大多數知識被迅速遺忘，而當這些醫學生們在下一年又開始臨床課程學習的時候，殘存的基礎知識很難為他們的臨床知識（Clinical Knowledge）提供太多幫助，進而影響了在臨床上知識學習和工作的表現。發現這個問題後，USMLE就開始踏上了漫長的改革道路，其主要手段就是在Step1這個考查「醫學基礎知識」的考試中，如何巧妙增加更多的臨床相關內容。

巧妙二字的奧妙，就是既要考慮到在這個階段的醫學生知識範圍有限，全臨床的內容是hold不住的，同時又要讓最終方向趨向臨床實踐。Step1考試的著重點就開始向著基礎科學與臨床科學的相互結合不斷靠攏，更加重視考察學生將基礎知識運用在解決臨床問題的能力上。

所以，我們逐漸發現：考試題目中減少了醫學術語直接陳述，換成了更貼近病人語言的題干文字；增加了貼近臨床實際的聽診錄音題、查體視頻題；甚至選項不是文字而是圖片的題，而問問題的方向卻仍然主要圍繞著mechanism / diagnosis等這些剛剛完成了基礎醫學學生能夠掌控的範圍。

然而任何改革都是有代價的，任何action都是有complication可能的。如上這些變化，都無疑讓題目向著越來越冗長的方向發展，導致所有考生不得不在在閱讀上花費更長的時間。結果就是越來越多的考生出現在有限的時間內無法完成所有題目，那麼對於考察知識而言，沒有完成的題目是無法考察應試者究竟掌握知識與否的，咋辦？

減少題目數量在所難免了。

下圖為2008年，50x7 = 350題時，一份Step1 258分的成績單，相關考經見：http://bug-online.org/usmle-exp/step-1/721/

下圖為2009年，48x7 = 336題時，一份Step1 250分的成績單，相關考經見：http://bug-online.org/usmle-exp/step-1/728/

下圖為2014年，46x7 = 322題時，一份Step1 254分的成績單，相關考經見：http://bug-online.org/usmle-exp/step-1/22565/

（更多USMLE Step1考經，見：http://bug-online.org/category/usmle-exp/step-1/）

總結一下USMLE Step1考試的成績單歷史：

• 2008年的評分項有19項，其中有10項是以學科劃分，有9項是以系統劃分的；
• 從2009年開始，Step1從50題減到了48題/block；
• 一年之後的2010年，迅速減到46題/block；
• 然後在2011年，在成績單上增加了Immune system一項；

總體而言，從2008年到2011年，Step1考察的內容條目變化並不大，但是題目變難變長，題目數量相應逐漸減少。

在2013年一篇發表在JAMA的文章闡述了USMLE的改革思路。

此後，從2014年開始，成績單有了明顯的變化：

• 把"General Principles of Health and Disease"修改為"General Principles of Foundational Science"
• 把「Nervous Systems/Special Sense"修改為"Behavioral Health，Nervous Systems/Special Senses"
• 增加了"Multisystem Processes & Disorders「
• 增加了」Biostatistics & Epidemiology/Population Health"

這樣成績單的改變反應了NBME對於USMLE考試改革的新要求。提高了對醫學科學基礎（即各種癥狀，體征，臨床檢查，治療的原理/機理），醫患交流（即各種情景題），綜合分析信息能力（即更長的題干，用圖片、音頻、視頻方式，而不是文字方式描述的體征，更多的冗餘數據），和循證醫學（設計和判讀各種臨床實驗，知道如何計算和判讀各種臨床統計數據，將文獻數據用於解答臨床問題等）的考察。

另外，我們亦觀察到，USMLE Step1考試基本每三年左右會有比較明顯的變革一次（無論是題目數量還是評測條目），所以不同時代的成績單所評價的能力不能完全等同，只有在同時代而且考試時間比較接近的成績單之間，才具有相互對比的意義，而不同時代的成績單則不能直接用成績的高低來判斷考試者的水平高低。這就像全世界的馬拉松比賽，每個賽段都是不一樣的，所以只有世界最好成績，而沒有世界記錄一樣。

雖然近年來考試題目數量逐漸減少，但考試時間並沒有改變，所以真正的直接改變其實就是題目本身的長度增加了。長度增加意味著每一道題目可以提供更多的信息，從要「更側重臨床」這樣的改革方向來看，題目中傳達的信息應該是會更加像臨床顯示之中遇到的一樣：「複雜、多方向並且冗餘信息多」。這樣的改變對於我們而言有著多方面的影響，總結來說如下：

• 必定的影響：
  • 題目長度的增加需要更高的閱讀速度；
  • 臨床相關信息的增多，意味著題目會顯得「複雜、多方向並且冗餘信息多」，這需要考生在平時多多訓練更好的題目文字信息收集、整合、匯總的能力；
• 可能的影響：已經從事臨床工作者可能有新的優勢產生；

除了這些影響，我們不禁會想，隨著題目數量的改變，最終成績會有變化么？這就涉及到了USMLE Step1究竟是如何評分的。

不幸的是，就像match過程的黑箱一樣，事實上沒人知道究竟這個系統是如何運轉的，也沒人知道具體分數是如何與最終成績相關的。從現在的推測來看，不同類型的題目所佔分數比例不同，相對基礎的問題佔分值更高，相對高難度的問題可能就不會佔有太高的分值，甚至有一小部分題是不會被計算在內的。這也間接反映了，為什麼最後成績非常好的選手（250+的），在考完試後第一時間內，都會覺得不理想。因為他們在考試過程的中後期，遇到了更多的難題，而這些問題並不會在總體分數上起到太大的影響，但是對這些難題的反覆的糾結和思慮會讓考生主觀感覺很差。

還有就是，題庫與題型的改革不會一下子全部更新所有題庫，而是會逐漸的向題庫中增加新題，這些新題則會逐漸出現在改革後考試當中。也就是說，反映在試卷上的變化時循序漸進的，每個block中會遇到更多長度增加內容複雜的題，而非全部替換。客觀角度上來講，不同的人會抽到不同內容的題目，每一次考試都有自己的相關性，這種區別也是我們無法控制無法預測的。

甩兩句名言：

• 哲學家赫拉克利特說過，「人不能兩次踏進同一條河流」。用來形容USMLE考試，是再合適不過了。
• 教主李暘說過，「USMLE考試成績好不好，說到底，就是取決於這個人考試那天滑鼠點的準不準」。

我們是否依舊可以以250+作為Step1的考試目標呢？

這次改革之後，我們是否依舊可以以250+作為Step1的考試目標呢？我們需要積累更多的數據才能回答這個問題。但從歷史數據來看，題目從50題變到48，再變到46題的這7年裡面，Step1考試的學習方式，Step1的250+率，以及對Match的影響並無太大差異，我們可以姑且認為250+依舊可以用來衡量知識水平的依據。

首先，也是最重要的，輻射的思想需要進一步加強。題目變長，並且更偏向於基礎科學與臨床科學結合的考察，讓輻射的複雜程度和出現頻率都會進一步提高，知識點的輻射範圍也會更廣泛，這會讓點對點的死記硬背的學習方式進一步失去生存空間。這其實似乎也是NBME改革的初衷。

其次，一定要進一步提高閱讀速度。雖然題目數量從46減少至44，理論上為我們每個block增加了3分鐘左右的時間。但前面提到，這種數量的減少是迫於題目長度的增加。所以如果閱讀速度得不到有效的提高，考試過程中留給自己思考的時間就顯得十分有限了。這要求我們在平常的訓練過程中，要更早開始給自己時間限制。如果你處於路標系統第一階段，在做robbins練習題的時候可以給自己規定時間（比如一分鐘一道題），在有限的時間內完成一定數量的題目，之後在整理答案的過程中再回過頭來推敲題目本身。而不是每道題都不限時的反覆閱讀推敲，否則進入到後期大量題庫訓練的時候還是會吃虧的。如果你已經進入第二、第三階段的複習過程，在每個Block規定的時間內完成題目更顯得尤為重要。

與此同時，篩選有效信息的能力需要得到訓練。雖然Step1題目長度的增加，但並非每一句話都對最終診斷有意義（前文中提到的「冗餘信息」），有時候往往只需要一部分內容就可以做出正確的診斷了。我想這裡對於已經進入臨床階段的CMG會更有優勢，更容易一針見血的把關鍵信息找到。那些已經畢業甚至畢業多年的CMG，曾經一直持有的對於step1的恐懼感，擔心自己遠離基礎多年後不得不回過頭重新學習的沮喪感，隨著考試改革的發展，可能反而成為優勢了。那麼對於處於基礎學習階段的同學而言，在準備step1的過程中，應該更多的去往後面想，往臨床內容去靠近，包括影像、心電圖等等橋樑學科的運用，無論是閱讀case還是利用APP等等各種資源，反正更熟悉臨床的人，會在考試中受益更多。

• 改革之後，題目會顯得更複雜、多方向並且冗餘信息多
• 以250+作為考試成績的目標應該不會有很大變化
• 需要進一步擯棄死記硬背的學習行為，更多利用輻射思想，更多思考與結合臨床的實際應用

希望這些分析能對大家有幫助！