近視激光手術中不為人知的秘密

02-07

很多人問我，激光手術好不好，我能不能做飛秒，做激光手術是什麼體驗，有什麼危害。所以，我決定講一下激光手術。我想跟大家分享一下目前所有的激光手術術式，讓大家對激光手術有個初步的了解。

激光手術是屈光手術的一種，全名是準分子激光角膜屈光矯正手術。是運用波長為193nm的準分子激光將角膜削平或削陡，從而改變我們眼睛的屈光度，達到減輕或消除近視，遠視，散光，老視的效果。每一脈衝的激光可以消融的角膜組織有2.96微米。因此，準分子激光的精度是非常高的。

目前的手術術式有很多種，PRK，LASIK（飛秒LASIK，機械刀LASIK），Epi-LASIK，LASEK，FLEx/SMILE。

上圖是各類手術的適應症譜，第一行的數字2代表遠視200度，-2代表近視200度，以此類推。各種手術適應症的判定是一個綜合考慮的結果，需要考慮患者的度數，年齡，職業，愛好，角膜厚度，晶狀體，瞳孔，眼壓，眼底，瞼裂大小等。因此，手術方案的確定請交給專業的醫生，我寫這篇文章的目的是為了大家能更好的和醫生溝通。

哪些人適合做激光手術呢？

年齡18-60周歲
合理的屈光不正範圍：球鏡+6.00D到-12.00D（遠視600度以下，近視1200度以下，具體參考上面圖表）且柱鏡<6.00D（散光小於600度）
近兩年度數穩定
角膜厚度合適
無眼部急性感染或自身免疫性疾病
排除圓錐角膜

一台完美的激光手術所取得的效果應該是，第一步：消除左邊圖片中的低階像差（近視散光等）第二步：消除中間圖片中的高階像差（球差，慧差等）第三步：獲得最右邊圖中的清晰的視覺

下面給大家介紹下每種手術術式的特點：

1.PRK

準分子激光屈光性角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)，PRK手術在20世紀90年代早期受到廣泛推崇。其手術方法是完全切除角膜中央的，上皮層，前彈力層以及淺基質層，切削深度小於130微米，然後在角膜基質層上用準分子激光將角膜削平或削陡，改變角膜屈光度。PRK手術的優點是操作簡便，對設備要求不高，但PRK手術由於創面較大，且術后角膜基質層完全暴露在外面，因此手術刺激較大，容易出現視力波動，Haze（角膜基質渾濁），圓錐角膜等問題，目前面臨被淘汰，我就不具體介紹了。

2. LASIK

準分子激光原位角膜磨鑲術（ laser in situ keratomileusis，LASIK），這個術式是目前佔主導地位的，簡稱IK手術。關鍵技術就是利用板層刀或飛秒激光做一個帶蒂的角膜瓣（90-180微米），在角膜基質上行激光切削再將角膜瓣複位，下圖是手術的整個流程。

LASIK手術的特點是術後沒有明顯刺激癥狀，屈光狀態穩定，有效視力恢復較快。保留了角膜上皮層及前彈力層，形成了術後的天然屏障，和PRK相比，術後Haze（角膜基質渾濁）的出現數量顯著下降。但是由於角膜瓣術後無法癒合，因此術后角膜瓣是覆蓋在角膜表面的。

LASIK面臨的主要併發症有兩類，醫學併發症和光學併發症

醫學併發症：由於角膜瓣術後無法癒合，因此術后角膜瓣是覆蓋在角膜表面的，因此容易出現角膜瓣不全，碎裂，偏移，紐扣瓣等問題；角膜擴張，圓錐角膜；HAZE，角膜感染，乾眼症等。
光學併發症：術後視覺質量下降，意味著矯正了近視、遠視、散光等低階像差的問題，同時產生了球差、慧差等高階像差的問題，同時容易出現夜間視力下降，眩光，光暈等問題。

目前，在美國有85%的屈光手術為LASIK手術，但是利用角膜板層刀制瓣的手術數量在不斷下降，與此同時，利用飛秒激光制瓣的飛秒LASIK手術（半飛秒手術）數量在不斷上升

半飛秒手術利用飛秒激光制瓣，可以按照預設的參數（包括角膜瓣厚度，直徑，瓣蒂的位置以及側切角度等）在計算機的精確控制下完成，相比較傳統機械板層刀製作角膜瓣的LASIK手術，利用飛秒激光制瓣，角膜的遠期安全性有顯著提升。

3. 表層切削手術：LASEK/Epi-LASIK

近幾年興起的表層切削手術，主要有兩種方法

乙醇法（LASEK，簡稱EK）
微型上皮刀法（Epi-LASIK）

這種手術方法源於PRK手術，其關鍵技術在於製作一個能在激光切削後立即覆蓋角膜基質的完整的活性上皮瓣，不僅能起到基質層的保護作用，同時阻止淚液中的細胞因子對角膜基質的作用，減少基質細胞激活、增殖，減少Haze和屈光回退的發生。LASIK手術角膜瓣的併發症，如角膜瓣不全，碎裂，偏移，紐扣瓣等問題在表層切削手術中出現較少。因此此種手術方式較LASIK相比角膜瓣更薄更微創更安全。是輕中度屈光不正患者的首選，是為了當兵而做激光手術患者的首選！！

LASEK

乙醇法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（Laser-assisted Subepithelial Keratomileusis，LASEK，簡稱EK），EK手術是利用18%-22%乙醇軟化角膜上皮後，分離上皮形成角膜瓣，此種角膜瓣厚度為50-70微米，較IK（LASIK）手術角膜瓣的厚度大大下降。下面給大家看一下手術方式，前方比較高能，圖片可能有點嚇人！！
首先，放置上皮環鑽，然後置入18%-22%的乙醇於環鑽內，浸潤10-15秒

分離角膜瓣

撕開角膜瓣

利用準分子激光切削

以上便是EK手術大致的手術過程，術後需要佩戴隱形眼鏡保護。

Epi-LASIK

微型上皮刀法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（Epi-LASIK），此種手術方式是利用微型上皮刀來製作角膜瓣（厚度為90-100微米），微型上皮刀有兩種，一種是旋轉式，一種是水平直線式。與EK（LASEK）手術相比，克服了因患者或醫師技術的原因使制瓣不均勻不確定。說簡單點就是Epi-LASIK手術的制瓣屬於傻瓜式操作，而EK手術制瓣對於醫師的技術要求較高。

這個是水平直線型上皮刀制瓣

這是旋轉型上皮刀制瓣

兩種制瓣方法沒有什麼區別，只是所使用的刀不一樣，術後和LASEK手術一樣，需要佩戴隱形眼鏡保護。

表層切削手術（LASEK，Epi-LASIK）的術後併發症有以下幾點：

疼痛等刺激癥狀，尤其是異物感流淚和顯著的眼睛酸脹感，比PRK術後的疼痛刺激癥狀要輕很多但比LASIK手術嚴重。
角膜瓣異常，由於表層切削手術的角膜瓣較LASIK手術薄很多，因此比較脆弱，可能會出現上皮褶皺，滑動，小碎片等問題，但與EK手術發生率較低。
Haze和屈光回退，和PRK手術相比，表層切削手術的Haze和屈光回退發生率明顯降低，但對於高度和超高度近視的矯正，仍然需要遠期觀察。
欠矯，沒有一次性矯正到位，仍有殘留的度數。此種情況非常少見，僅僅是理論上有這個可能。
激素性青光眼，主要是術後使用糖皮質激素眼藥水所引起的風險，所以術後需要定期測量眼壓。
感染，細菌感染是由於手術中無菌操作不當有關，也有可能是術後佩戴隱形眼鏡護理不當。但病毒感染則與手術操作無關。

表層切削的最大優勢是所製作的角膜瓣是活性的，與PRK以及IK手術相比能最大程度抑制Haze和屈光回退，感染風險減低，更有保障。乙醇法因不需要用刀，對於患者來說心理負擔較小。但迄今為止，表層切削所導致的術後疼痛不適仍不能解決。雖然目前IK手術仍是主流，但在未來大部分患者一定會被表層切削（LASEK，Epi-LASIK）分流。

4. 全飛秒手術：FLEx/SMILE

飛秒激光手術目前越來越受到大家的歡迎。飛秒其實是一個時間概念，1飛秒只有1秒的一千萬億分之一。飛秒激光是以脈衝形式運轉的紅外線激光，持續時間非常短，只有幾個飛秒。是目前在實驗狀態下所能得到的最短脈衝，同時飛秒激光有著非常高的瞬間功率，有幾百萬億瓦，且精度很高，可以精確到1微米級別的切割。

全飛秒手術主要有兩種術式：

飛秒激光基質透鏡切除術（femto-second lenticule extraction，FLEx）
微小切口透鏡切除術（small incision lenticule extraction，SMILE）

FLEx手術是通過取出飛秒激光製作的基質內鏡片而改變角膜屈光狀態的全新手術，下面我們來看下FLEx手術的模式圖。

通過上圖我們可以發現，FLEx手術是飛秒激光通過兩次不同深度的掃描，相當於切除了一個透鏡式的角膜片狀組織，掀開角膜瓣，分離並去除片狀角膜組織，最後將角膜瓣複位即可。

SMILE手術與FLEx手術所不同的點在於SMILE手術僅在角膜瓣邊緣做4mm弧度的周側切口，對於整個瓣周而言基本保持無切口。

上圖中就是SMILE手術，從周側4mm切口處取出片狀角膜組織。因此，SMILE手術的整個手術過程實現了真正意義上的微創化，對於角膜生物力學的維持更好，也可以避免角膜瓣引起的像差變化。

全飛秒激光手術改變了屈光手術中主要使用準分子激光進行基質切削的模式，整個手術具有較好的安全性，可操作性和可預測性。但是全飛秒手術的遠期安全性仍然需要探討。

總結：這篇文章前前後後寫了兩周左右，介紹了目前所有激光手術術式的特點。如果是輕中度近視，且需要當兵或者是運動員等最好選擇EK手術或者Epi-LASIK手術，對角膜損傷較小。如度數較高，可考慮選擇IK手術。飛秒激光手術由於是近幾年剛剛興起，微創，安全是其特點，但是10年，20年後會產生什麼變化還需要探討論證。

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往期回顧：

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