還是去國外打吧，這個花了10年才批准的防癌疫苗，只是個別人不用的淘汰款

導語：我們掙扎了十年的宮頸癌，解藥就壓在葯監局的舊紙堆里。但當他們終於批准這種疫苗上市，它卻已經是被淘汰的剩菜。要跟上世界醫療的節奏，我們還需要多少個十年？

作者 | 吳靜宜

編輯 | 榆木

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7 月 19 日，葛蘭素史克 (GSK) 官方宣布，他們的預防宮頸癌疫苗終於在中國獲得了上市許可，從此中國人可以通過注射疫苗的方式遠離宮頸癌以及一系列相關疾病。然而，世界其他國家早在 10 年前就已經實現了。

這種藥物主要是預防 HPV 病毒，也就是人乳頭瘤病毒。它是一種非常常見的病毒，主要通過性行為傳播，幾乎只要有過性生活的人都有可能染上，哪怕一生只有一個性伴侶。染上病毒的人並不一定都會產生癥狀，還有些人會過了許多年以後才生病，而到現在還沒有一種可靠的檢測手段能夠從沒有異常癥狀的人身上查出病毒。

如果沒有發生癥狀的 HPV 病毒並不可怕，但一旦癥狀產生，輕則是尖銳濕疣等性病，重則是宮頸癌、肛門癌等癌症。55%-75% 的宮頸癌病例都和 HPV 病毒有關，在發展中國家，這個數據則更高一些，達到 85% 以上。

中國就是宮頸癌的高發地，根據國際癌症研究機構（IARC）2012 年的數據，全球當年新增的 528,000 例宮頸癌案例中，中國就占 11.7%；全球死於宮頸癌的 266,000 個人中，中國占 11.2%，排名第二，僅次於印度，比歐盟和美國加起來都多。

最需要 HPV 疫苗的中國，卻遲遲沒有批准疫苗的引進

2006 年，默沙東公司（Merck & Co.）研發出第一款 HPV 疫苗佳達修（Gardasil），並在同年就向中國葯監局提交了臨床申請；隨後的 2007 年初，葛蘭素史克（GSK）也推出了它們的疫苗產品希瑞適（Cervarix），並在中國招募志願者做臨床試驗。但直到如今，只有葛蘭素史克的 HPV 疫苗得到了上市許可；默沙東公司的疫苗卻因為各種神秘的原因，至今不見蹤影。官方給出的理由是：需要進行臨床試驗。

根據中國《藥品註冊管理辦法》，進口疫苗必須在國內用中國人進行臨床試驗才可以上市。其實早在 2002 年，默沙東和葛蘭素史克就已經在台灣等亞洲地區進行過大規模的臨床試驗，不僅美國葯監局（FDA）批准了疫苗的使用，世界衛生組織也在 2009 年發布報告確認疫苗「安全並且有效」，大部分國家也採納了這個結論並儘快上市疫苗。但中國葯監局不承認 FDA 和世衛組織的評審結果，於是 HPV 疫苗就在中國重新開始漫漫評審路，一等就是十年。

一般來說，評審會需要 1-5 年的時間，但對於防癌疫苗來說往往更久。中國葯監局要求 HPV 疫苗證明自己的有效性，必須在臨床試驗中，等那些沒有被注射疫苗的被試出現癌症或者 2 級以上瘤變，才能證明那些注射了疫苗的患者的確得到了保護。這在臨床試驗中被稱為「評價終點」。

其實並不一定非要發生了癌症或者 2 級瘤變才能證明疫苗的有效性，學界近幾年的共識實際上是「持續感染」。也就是說，那些沒有注射疫苗的被試，如果在 6 個月或更長的時間內持續經受感染，那麼也能證明注射了疫苗的被試的確受到了保護。比如同樣堅持本土臨床試驗的印度和日本，就以「持續感染」作為評價終點，分別在 2008 和 2009 年批准了 HPV 疫苗的上市。

臨床試驗還只是開始，後面還有長達兩三年的葯監局審批流程

在 2013 年葛蘭素史克的臨床疫苗項目結束後，它們的 HPV 疫苗依然過了兩年才批准上市，這兩年的「堵車」就怪不到臨床試驗頭上了。

根據中國食品藥品監督管理局的數據，2014 年中國 3.1 類新葯，也就是已經在國外上市的藥品，平均審批時間為 42 個月；而同樣類型的新葯，美國的平均審批時間是 10 個月，日本是 15 個月，歐盟是 16 個月。

多出 3 倍的審批時間，除了機構本身存在的低效，也是因為人手不足。藥品入市的責任落在食葯監局直屬的事業部門「藥品審評中心」上，這個部門的編製人數只有 120 人，但其中還包括一些行政崗位，也就是真正在審批藥品的只有 70 人。而這 70 人面對的是每年 9000 多份的註冊申請，至今還積壓著 21000 件待審藥品。

可怕的不僅僅是葯監局的低效，更重要的是這種低效讓中國人白白多花了十年的時間，掙扎於一個早已被世界制服的難題。

Danny V. Colombara 於 2013 年在美國著名醫學雜誌《疫苗》（Vaccine）上發表的一篇論文顯示，HPV 疫苗對 9-15 歲的女孩兒有最佳預防效果，尤其在首次性行為之前，能降低 90% 的宮頸癌發生率。根據 2010 年中國人口普查數據，中國約有 5900 萬 9-15 歲的女孩，如果這些女孩在 2006-2012 年之間都注射 HPV 疫苗，那麼就可以阻止約 197 萬的宮頸癌案例。而HPV 疫苗一般在 30 歲以後就失去了注射的最佳時機，這意味著每延遲一年上市，就會有 843 萬的女孩錯過注射時機，這其中有 28 萬人有可能染上 HPV 病毒，20 萬人在接下來的 25 年裡都面臨著宮頸癌的風險。

這不僅僅是個體的悲劇，也會讓原本就不堪重負的醫療系統雪上加霜。如今最普遍的宮頸癌預防措施是宮頸刮片，也就是通過宮頸檢查把癌細胞扼殺在搖籃里。在 2009 年到 2011 年間，中國曾經試圖發起一個農村婦女宮頸檢查項目，打算覆蓋 1000 萬農村婦女，但項目還沒來得及宣傳就悄無聲息地流產了。因為婦科醫生和細胞專家供不應求，最後項目只覆蓋了 7% 的 35-59 歲農村婦女。對於像中國這樣，體檢意識不高，醫療體系又承擔不了全員宮頸檢查的情況，疫苗才是最簡單有效的保底辦法。

現在疫苗終於批准上市了，我們卻還遠遠沒到安心的時刻

葯監局批准的這款 HPV 疫苗是葛蘭素史克研發的希瑞適（Cervarix），是一款二價疫苗，它能夠預防的只有 HPV 16 和 18 型的病毒，而 HPV 一共有 170 種型號的病毒，希瑞適（Cervarix）是預防種類最少的疫苗。默沙東的佳達修（Gardasil）在它之前出現，卻也是四價疫苗，能夠預防 6,11,16,18 四型病毒；而他們最新研發的九價疫苗，能夠預防 9 種型號的 HPV 病毒，不僅覆蓋了容易導致子宮癌的所有高危病毒型號，還能夠預防由 HPV 引起的其他疾病，比如陰道癌、肛門癌、尖銳濕疣、其他癌前病變等。

但我們等了 10 年的這個疫苗，能夠預防的僅僅是可能引發子宮癌的病毒中的一部分，不僅不能涵蓋所有高危的致癌病毒型號，甚至連大部分中國人最常見的幾種 HPV 病毒也抵禦不了。從 2010 到 2013 年間，有數十篇論文研究了從哈爾濱到廣州的十個城市、55000 多人的 HPV 感染現狀，發現在中國人群中，感染率最高的 HPV 型號是 16、52 和 58，這三種都是高危的致癌病毒型號，但後兩種病毒只有最新的九價疫苗才能夠抵禦。

今年已經是疫苗應用的十周年，當其他國家早已把它納入國民醫療體系，成為了公民健康權最基本的保證，中國才剛剛引進最基礎的型號。截至去年，有 140 多個國家已經允許所有型號的 HPV 疫苗在國內上市，2009 年馬來西亞政府開始為所有 13 歲以上的女性提供免費的 HPV 疫苗，2015 年印度政府也宣布將其納入公民醫保體系。而在 7 月 18 日以前，宮頸癌發病率最高的 22 個國家裡，只有中國人和尼泊爾人沒有 HPV 疫苗.

諷刺的是，這個疫苗的發明者是一個中國人。中國學者周建在澳洲留學期間，和同伴伊恩·弗雷澤（Ian Frazer）利用 DNA 重組技術，在人體外合成了 HPV 病毒樣顆粒，為 HPV 的疫苗奠定了基礎，在國際上被認為是 HPV 疫苗的發明者。現在，HPV 疫苗專利上寫的依然是周建和伊恩的名字，他們為了獲取研究經費而把部分專利權賣給了默沙東公司，才成就了 2006 年推出的首個 HPV 疫苗佳達修（Gardasil）。而在發明者的家鄉，人們依然在各類生殖癌症的陰影下，過著聽天由命的日子。

參考資料________________________________________________________________________

1.Wei Wang(2015).Acceptability of human papillomavirus vaccine among parents of junior middle school students in Jinan, China. Vaccine.

2.Wen Jie Zhang(2013).The case for semi-mandatory HPV vaccination in China. Nature America.

3.Chun-Jing Fu(2014). Knowledge, Perceptions and Acceptability of HPV Vaccination among Medical Students in Chongqing, China. Asian Pacific journal of cancer prevention: APJCP.

4.Danny V. Colombara(2013).The impact of HPV vaccination delays in China: Lessons from HBV control programs. Vaccine.

5.Fang-Hui Zhao(2012). A Multi-center Survey of HPV Knowledge and Attitudes Toward HPV Vaccination among Women, Government Officials, and Medical Personnel in China. Asian Pacific journal of cancer prevention: APJCP.

6.Lucija Tomljenovic(2015).Human papillomavirus (HPV) vaccine policy and evidence-based medicine: Are they at odds? Annals of Medicine.

7.Huachun Zou (2015). How university students view human papillomavirus (HPV) vaccination: A crosssectional study in Jinan, China. Human Vaccines & Immunotherapeutics.

8.Lindsey A. Torre MSPH(2012).Global cancer statistics. A Cancer Journal for Clinicians.

9.南方周末 (2014). 160 國家已上市，FDA、WHO力挺 宮頸癌疫苗：國內為何獨缺席. 南方周末.

10.題圖：A vaccine to be given to a child is seen inside a Syrian Arab Red Crescents centre during a vaccination campaign for children in the rebel held Douma neighborhood of Damascus, Syria May 2, 2016. REUTERS/Bassam Khabieh

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