手術切除癌變組織會引起癌細胞活躍並加快擴散速度嗎？應當如何避免？

02-07

謝邀

這種情況有時確實存在。事實上，這種現像在一個世紀前就被發現了，現在叫 concomitant resistance.

首先，這種情況是指在同時出現兩個腫瘤時，較大的腫瘤會抑制較小的腫瘤的生長，這裡的腫瘤，可以是原發和轉移，也可以是兩個不同的原發。比如在小鼠身上做實驗，植入癌細胞，發現在已經有腫瘤的小鼠上成功植入癌細胞並成活，所需要的癌細胞數是健康小鼠的 10^5 倍以上。說明已有腫瘤對新腫瘤有抑制作用。在手術切除原發腫廇這種情況時，就表現為原發腫瘤抑制已擴散腫廇，原發腫瘤被切除後，擴散腫瘤開始迅速增長。

這種情況也不限於在手術後的短時期。比如對乳腺癌的一個小研究發現，不做手術的人群，其複發死亡高峰期有一個，在 4-5 年後，而對於做手術的人群，則有兩個，第一個在 3-4 年時，第二個在第 8 年。

一般的理論有三個：

一個是免疫理論：在有了腫瘤後，對腫瘤的免疫加強，雖然不能阻止原發腫瘤繼續增長，卻可以抑制第二個腫瘤。

這個理論顯然不能解釋手術去除原發腫瘤的情況。它也無法解釋同時有兩種癌症腫瘤的小鼠，生存時間要超過一個腫瘤的。最重要的是，在那些沒有免疫能力的小鼠上，這種現像依然存在。

第二個是營養理論：腫瘤是資源密集型企業，對營養要求很高。原發腫瘤個大，搶去了主要的營養，讓其它腫瘤的生長環境變差。

第三個理論認為，原發腫瘤在生長時，會發出抑制因子，以抑制其它腫瘤的生長，並通過未知機制，讓自己能夠克服這些抑制因子（比如本身會向自己釋放更強信號的生長因子，以克服抑制因子的存在）。比如有的研究發現，原發腫瘤會向外釋放抑制新生血管生成的因子。

最後，手術切除，又引入了另一個因素。就是人體在修復傷口時，會釋放出大量的促生長因子，比如表皮生長因子，新生血管生成因子，和很多其它已知未知的因子。這些因子可以在乳腺癌手術後的收集的體液中找到。這些因子在術後 24 小時內就會對癌細胞有明顯影響，也無疑會對未被切除的轉移癌細胞生長了。

支持這一理論的，是就算手術與癌症無關，也會促進腫瘤生長。而且，促進作用隨著傷口的癒合和減弱，直至消失。

而具體的細節，這些理論中哪些是正確的，如何相互作用，應該還在研究。可以確定的是，腫瘤不是孤立的，而是相互關聯的，癌症在生長過程中和身體環境產生了交互，這也讓它對其它腫瘤產生了影響。對於癌症治療來說，因為這種作用並非殺死腫瘤，而是抑制，就提供了一種新的治療可能：癌症病人是否能和癌症共生？

當然，這是未來了。對於現在的癌症治療，就產生了一個問題：做還是不做手術。做手術有可能會加劇癌症，不做，原發腫瘤的生長會在局部造成巨大的不適，並繼續擴散。

據臨床和實驗觀察：

如果在早期，腫瘤很小，轉移幾不存在，做手術加快擴散的機會很小。

如果在中期，做不做對轉移的影響區別不大，不做手術會產生更多的轉移灶，做手術後的轉移數是少了，但每個轉移腫瘤的個頭會更大。

如果在完期，做手術反而引發擴散腫瘤生長的機會要大很多。

另外，就是如果能做腹腔鏡手術這樣的微創手術，就可以考慮用，一個是手術的傷口小，產生的成長因子少，恢復快，手術後的生活質量也高。不過這種手術到底好處有多少，好像還有爭議。

PS. 曾在一集 House 中看到這樣的情節（劇透了），女主人公同時了兩種癌症，肺癌和黑色素瘤，其中黑色素瘤轉移到了她的新生女兒身上，但是肺癌細胞分泌的物質正在殺死黑色素瘤，所以沒被人看出來。最後用母親的血液治好了女兒。

跟老闆討論過這個故事。如果是對應問題里的情況，只能是抑制，是不夠殺死的，更何況是只用了幾天時間。劇中說的情況，實在是太過離奇，只能是戲劇化的演繹了。

[1] P. Chiarella, J. Bruzzo, R. P. Meiss, and R. A. Ruggiero. Concomitant tumor resistance. Cancer Lett, 324(2):133–41, Nov 2012.

[2] R. Demicheli, M. W. Retsky, W. J. M. Hrushesky, M. Baum, and I. D. Gukas. The effects of surgery on tumor growth: a century of investigations. Ann Oncol, 19(11):1821–8, Nov 2008.

從原理和實際效果來看，確實有這種情況。簡單的列一下提綱，後面可以進行完善。

1. 切除癌組織之後，留下的大片創口需要修復，這是機體會產生大量的刺激細胞增生分化的信號分子，並會有很多細胞被募集到創口部位參與修復，這個過程中的信號分子會大大刺激剩餘的癌細胞的生長。

2. 癌細胞的轉移，有些癌症轉移能力較弱，但是有一些轉移能力強的，在很早的時候就開始了轉移行為，這些轉移出去的「種子」在愈傷的刺激下會增加活躍度，形成新的轉移灶。

我算是做口腔癌的。以口腔癌為例說明一下。

當我們決定手術切除一塊癌變組織（原發灶），根據無瘤的手術原則我們選擇擴大切除，即切除時切在腫瘤以外的正常組織上。所以就術式來看對腫瘤細胞沒有刺激，因為我們根本就不碰它。

根據術前檢查結果，有無淋巴結的轉移，我們選擇性的做不同程度的頸部廓清，即淋巴結清掃。這個清掃指的是切除頸部同側或雙側的一部分組織，包括肌肉，脂肪，血管，神經，淋巴結等。

綜上所述，如果沒有明顯的轉移，清除原發灶的過程完全切除了癌組織，對腫瘤細胞是沒有刺激的。

但是如果有不明顯的轉移，或是廓清也無法徹底清除的淋巴結，那麼在術後是否會受到刺激呢。

外科手術是侵襲性的，對人體來講，術後必然會有一段代償時期，全身細胞機能亢進，修復損傷，這些細胞里也必然包括遺漏的轉移灶癌細胞。但是這種機能亢進表現在增殖，浸潤或是轉移速度我們很難衡量。

所以說手術切除原發灶癌細胞後，對於無法清除的轉移灶的腫瘤細胞有刺激作用。但是我們無法判斷這一刺激是否加速擴散速度。（不同腫瘤細胞行為學上特點也是各不相同的）

我記得外科實習時候有個教授和我們說，手術原則就是三條：無菌，無瘤，微創。這裡的無瘤原則就考慮到了手術作為治療手段要達到的目的，以及手術操作可能對腫瘤疾病產生的影響兩方面。

第一，手術切除腫瘤的首要目的就是切乾淨，不能殘留任何宏觀可見的癌組織，包括臨近淋巴結。這就是為什麼術前檢查和醫生的判斷很重要，如果已經發生臨近器官轉移，沒有手術指征，就算白挨一刀了。醫生技術也同樣重要，手術中可能會面臨檢查看不到的實際困難（比如腫瘤侵犯到大血管了），這種時候切不切的界限非常模糊，沒有定論，就看醫生的決策和技術了。會促進增殖擴散的機制我不是懂只能瞎扯了，殘留癌組織會繼續生長這一點沒有疑問，而且手術破壞了癌組織的微環境，可能導致癌組織發生新的變異，可能就會出現擴散傾向增加等（再次強調此乃本人瞎猜，觀眾和專業人士都不要相信啊啊啊～）

第二就是既然手術碰到腫瘤了，不可避免會在器械上、手套上等粘到癌細胞，這可能會引起轉移（求教外科同學，到底有沒有這樣的研究）。所以手術設計腫瘤操作的時候會用紗布保護周圍組織，相關器械、手都不能接觸其他組織，操作完換器械；有時候還會用化療葯沖洗周圍等，這些舉措都是為了防止擴散。