預防過敏、治療腹瀉、濕疹 －益生菌到底能有多大作用？

這篇文章是那唐元醫生寫的，他是比利時兒科醫生，在北京和睦家醫院工作過10年，出版了《孩子生病怎麼辦》一書，其中有很多讓人關注的觀點，值得愛思考的人關注。他現在在微信公眾號「孩子生病怎麼辦」里撰文，有如「營養米粉和配方奶粉，很時髦，但更健康嗎？」等諸多主題。

（譯自 公眾微信號「孩子生病怎麼辦」 －比利時兒科醫生那唐元的微信公眾號）

益生菌、腸道環境及腸道微生物種群

益生菌是「友善」的微生物。

益生菌現在也是個熱門話題。在北京工作的時候，我了解到出於各種原因有醫生常給家長們開益生菌。

益生菌是活性細菌或酵母菌，健康人的腸道里通常就有益生菌。人們普遍認為益生菌有利於人體健康。

最近的研究表明,體內適當的微生物組合是人體健康的重要決定因素。目前有大量研究正在進行中，其目的就是為了更好地了解這些微生物在人的健康和疾病中所起的作用。每個人腸道里的微生物物種各不相同，世界不同地區的人所擁有的微生物物種也不一樣。腸道里的各物種間的相互作用似乎對人體的健康也有影響，但是還有太多未知有待人們去了解。

有一種新理念，認為母親的微生物群在嬰兒出生時就傳給了嬰兒，並影響嬰兒的健康。隨後母乳餵養幫助這些微生物成長，並建立起一個健康、和諧的腸道環境。

相對於我們腸道中種類繁多的微生物而言，益生菌只佔極少數，而且被好好研究過的益生菌就更少了。人們服用益生菌的時候一般只吃一二種，而且吃的數量和我們腸道菌群數量相比是少之又少的。還有一個問題就是如何確保這些益生菌能在我們的腸道里存活下來，它們是否能找到自己需要的食物以茁壯成長，它們是否能和我們的腸道里的其他微生物和平相處？

如果我們認為一二種益生菌可以改變腸道環境，可以讓腸道更好地運行，那我們是不是也應該考慮它們最終生存的環境呢？如果人的腸道一開始就因失去了某些重要的細菌而出了問題，那也許是因為這些細菌沒有合適的環境生長繁殖？如果是這樣的話，那認為新到來的益生菌會生長得更好，並僅憑藉它就能恢復健康的腸道環境，這是否現實呢？如果益生菌到達的腸道環境非常惡劣，服用再多益生菌大概也於事無補。所以要解決的問題首先是改善腸道環境。

這個時候，微生物（包括益生菌）吃的、被稱為益生元（pre-biotics）的物質，可能會有助於改善腸道環境。益生元本質上是複合糖類，就像母乳中的糖，它有助於建立良好的腸道環境。蔬菜、水果裡面含有益生元，而益生元是植物纖維的一部分。我們現在知道，飲食構成里蔬菜水果含量少的人，腸道里的微生物種群更為貧乏。

我們可以換一個角度來看看腸道環境的問題，我們所吃的東西是怎樣幫助或者阻撓某些微生物在腸道里的成長，它們對腸道的微生物種群又有什麼影響。

如果我們改變飲食，我們腸道的微生物種群會發生變化，現在人們認為腸道微生物種群的改變可能也會影響我們整個身體的運行。

那單靠一兩種被置於惡劣腸道環境中的益生菌就夠重建健康、和諧的腸道環境嗎？假如益生菌短期內的確有所作用，那也許有必要採取措施以可持續性的方式改善腸道環境。我們可以從嬰兒的母乳餵養和均衡的飲食（包括多吃豐富的蔬菜）著手。

我們可以從稍後的總結上看到，關於益生菌在預防和治療方面的作用，理論和實際功效之間，仍有距離。

益生菌的服用安全問題

使用益生菌也涉及服用安全問題。

因為益生菌往往是商業產品，不被當作藥物，所以在製造的過程中，它未必按照醫用標準製造，同樣質檢也未必同樣嚴格。包裝盒上寫的東西也未必和裡面的實物一致。它也可能被別的，不那麼友好的細菌、真菌或化學品污染。

益生菌是活性微生物，在合適的環境里能繁殖生長。因為他們是平常就生活在我們腸道里的微生物，它不會對健康人群帶來惡果。但是，對於那些免疫功能低下或者弱勢人群（特別是小嬰兒），它可能會引發感染，有時會是嚴重的感染。

益生菌的安全問題非常重要，因為醫學干預總是利和弊之間的微妙平衡。沒有副作用的葯是不存在的，所謂「是葯三分毒」。如果用藥能的確帶來好處，那一定程度上的風險是可以接受的。但是，如果經過嚴格的評估，發現用藥沒有什麼好處（或者我們不知道是否有好處），那用藥可能只會留下傷害。這就是為什麼不應該隨意使用益生菌，因為如果是用於治療或預防疾病時，它完全可被認為是藥物。如果它們確實沒有被證實的好處，那留下的可能就是潛在的（雖然小的）有害影響。

現有的益生菌研究匯總

我對益生菌在常見疾病中的使用研究做了一個匯總，包括過敏的預防，濕疹的治療，慢性或長期腹瀉的治療，急性感染性腹瀉的治療，上呼吸道感染（普通感冒）的預防，同抗生素有關的腹瀉預防，尿路感染的預防。

我搜索了國際知名的Cochrane網站和UpToDate網站(UpToDate是基於循證醫學原則的臨床決策支持系統，它幫助全世界的醫生在診療時做出正確的決策），查找了裡面所有和益生菌有關的資料，歸納出以下7條。如果您有時間和興趣，可以閱讀英文版里的詳細介紹（孩子生病怎麼辦？)，以下是中文的要點總結：

1. 對過敏的預防：沒有足夠的證據證明益生菌可預防過敏，也沒有使用益生菌預防過敏的醫療建議。根據UpToDate，如果家長因為有家族過敏史表達了使用意願，基於「副作用風險低，且具有適度的潛在益處」，不反對使用益生菌。

結論：益生菌對預防過敏可能有用，但不確定。

2. 對濕疹的治療（或對任何過敏性疾病的治療）：益生菌對治療濕疹沒有效果，並且可能有輕微的副作用。

結論：我們知道益生菌不能治療濕疹。

3. 對慢性或長期腹瀉的治療：治療有效的證據有限，不明確是不是該推薦使用。

結論：對慢性或長期腹瀉的治療可能有用，但不確定。

4.對急性感染性胃腸炎的治療：研究結果令人振奮，使用益生菌治療該病的建議應該根據個案實際情況進行（所以不是通用的建議）

結論：用益生菌治療急性感染性胃腸炎可能有效。

5.對上呼吸道感染（普通感冒）的預防：使用益生菌預防感冒的研究證據可靠性不足，因而證據不足以證實益生菌可以預防和治療感冒。

結論：我們不知道益生菌是否對普通感冒的預防有效。

6.對與抗生素有關聯腹瀉的治療：現有證據趨於建議益生菌有保護作用。對難辨梭狀芽孢桿菌感染，UpToDate不建議用益生菌。

結論：用益生菌治療與抗生素有關聯的腹瀉可能有效，但不確定。

7. 對尿路感染的預防：沒有經證實的益處。UpToDate 裡面沒有相關信息。

結論：我們不知道是否益生菌對預防尿路感染有效。

經常看到微博上很多醫生推薦給孩子用益生菌，腹瀉用益生菌，腸絞痛用益生菌，哭鬧用益生菌，濕疹用益生菌，不愛吃飯用益生菌，消化不良用益生菌……益生菌真是火的不要不要的，但是益生菌真的那麼萬能嗎？到底有多大益處，我們來看一看研究數據吧。

對益生菌的研究和應用的歷史不長，在嬰幼兒中的應用的研究更是非常短，大多數學術文章都是近幾年的。可以說益生菌對嬰幼兒健康的影響的探索還處於非常初步的階段，因此還不太可能有非常明確的結論。

在益生菌的應用研究中，有支持使用的，有不支持使用的，然而一些賣益生菌的，支持用益生菌的人，往往會選擇那些得到「有好處」的結論的研究來支持自己的觀點，而忽略了還有大量得到「沒有卵用」結論的研究。 要判斷是不是真的有用，最好看研究綜述，meta分析，綜合評判近年來所有的相關研究，這樣得出的結論就相對可靠一些。

1、益生菌和兒童發育：證據不足但很可能沒有用

2015年，一篇關於益生菌和兒童發育的綜述發現，在12個相關研究中（總的研究對象為2757個孩子），有五個研究發現益生菌對孩子的發育有益處，而七個研究沒有發現益生菌對兒童發育有任何幫助。而那五個認為有益處的研究，有四個都是針對極度營養不良的孩子做的。因此，憑藉目前非常有限的數據，只發現益生菌對發展中國家的極度營養不良的孩子可能有幫助。目前的研究沒有發現益生菌的補充對健康的孩子有幫助。

2、益生菌和腸絞痛：證據不足，現有研究設計有缺陷

在12個關於益生菌和嬰兒哭泣/腸絞痛的研究中（總的研究人數才1825人，樣本都不大啊），6個認為益生菌可以減少嬰兒哭泣，6個認為不能。這些研究有的有的是對母乳餵養嬰兒做的，有的是針對配方奶餵養的嬰兒。分析發現，羅伊氏乳桿菌可能對於純母乳餵養的嬰兒的腸絞痛有幫助，但是證據還非常不充分，尤其是對配方奶餵養的嬰兒，或者是預防腸絞痛（嬰兒大哭）。但這類研究的設計都存在缺陷，可能有各種潛在的數據偏倚，比如父母的主管評判孩子的哭泣是否減少可能並不能真是反應益生菌的效果，也可能有心理暗示等問題。還需要更多的相關研究和更好的研究設計才能回答益生菌是否能夠緩解腸絞痛這個問題。的對照試驗來給出答案。

3、益生菌和濕疹：可能有用，但證據等級很低，也還無法給出菌種、劑量和服用時間的建議，需要設計更合理的隨機對照試驗來給出答案。

在大多數這類研究里用的是雙歧桿菌和乳酸菌，有幾個相關的meta分析都報告了中等程度的預防效果，對於給圍產期補充益生菌和有過敏家族史的高風險嬰兒服用這兩種益生菌，得到的結論最一致。在最近的一個meta分析里發現服用多菌種的益生菌對濕疹的預防效果最好。另外，目前還沒有發現益生菌對濕疹以外的其他過敏表現有預防作用。對於哮喘和過敏性鼻炎是否有效還要等待目前在做的一些長期隨訪的研究結論出來。由於目前的相關研究還不足，研究設計很多方面都不同，用的菌種也不一樣，導致對比結果比較困難。儘管有初步的研究證據表明益生菌或許對有過敏家族史的孩子有預防過敏的作用，但目前的研究證據等級還比較弱，下結論還為時過早。

究竟益生菌應該怎麼用，用那些菌種，什麼情況下服用，需要的服用劑量是多少等問題，還需要更多的設計更合理的隨機對照試驗和標準化的益生菌應用方式來給出答案。

4、益生菌與便秘：迄今為止，還未能證明益生菌有對兒童功能性便秘有效。

很多家長對益生菌是否緩解便秘感興趣，特意查了。目前益生菌對便秘的效果還很有爭議，一些綜述認為效果仍然不確定。一篇認為可能有效的綜述也指出，數據異質性和偏倚風險很高（說人話就是數據不太可靠），需要更高質量的研究來解答。關於益生菌和便秘，在兒童里做的研究非常少，一篇最近的review和meta分析認為，迄今為止，還未能證明益生菌有對兒童功能性便秘有效。To date, however, probiotics have not prove effective for children with functional constipation.

5、 益生菌和腹瀉：可能縮短腹瀉病程，但不是所有的益生菌菌種都有益處，也不是對所有類型的腹瀉都有益處。

腹瀉的原因有很多種，益生菌的種類更多，數量更是數不清。某些益生菌可能對某些類型的腹瀉有所幫助。益生菌與腹瀉的研究相對較多，對於其中一些類型的腹瀉得到的證據等級要高一些，益生菌可用於輔助治療某些類型的腹瀉。

急性腸胃炎

很多相關證據都來自於對兒童的研究（比針對成人的研究要更多），特別是針對輪狀病毒感染引起的腹瀉。益生菌可以縮短感染性腹瀉病程半天到兩天。一些研究表明最有可能有效的菌種是鼠李糖乳桿菌，羅伊氏乳桿菌，和益生菌酵母鮑氏酵母菌，當然其他的菌種也可能有幫助。混合幾種菌種的益生菌可能也對這種腹瀉有幫助。

關於急性腸胃炎，12個各國和國際組織的相關指南里，5個推薦用益生菌，7個沒有推薦。但是，推薦使用益生菌的指南都提供了來自臨床試驗和meta分析的證據，還是比較可靠的。鼠李糖乳桿菌和鮑氏酵母菌有最引人注目的有效的證據，它們可能幫助縮短腹瀉病程約一天。

壞死性小腸結腸炎

梭狀芽孢桿菌感染可能引起嚴重的腹瀉和結腸炎，益生菌可能預防這類感染。也有一定證據表明益生菌可以減少複發的可能。關於鮑氏酵母菌幫助對抗梭狀芽孢桿菌感染的研究不少，鮑氏酵母菌可能會減少這類感染複發的概率。

益生菌有可能降低早產兒的壞死性小腸結腸炎的發病率和死亡率。但是相關指南並不建議日常服用益生菌，需要更多數據才能給出相關建議。

抗生素引起的腹瀉

中等水平的證據表明益生菌對由抗生素引起的腹瀉可能會有幫助。廣譜殺菌的抗生素不但能夠殺死引起感染（讓人生病的）壞細菌，也可能殺死我們身體內的好細菌。服用抗生素破壞了腸道菌群平衡也可能引起腹瀉。大約10%-30%服用抗生素的人可能引起腹瀉。針對兒童和成人的研究都有發現在服用抗生素前和同期服用，可以降低腹瀉的風險。對於抗生素引起的腹瀉，有4個meta分析都報道了益生菌有不同程度的預防腹瀉的效果。最有效的也是鼠李糖乳桿菌和布拉氏酵母菌。

旅途中的腹瀉

旅途中的腹瀉，常常被中國人稱為「水土不服」，其實引起的原因常常是吃了不幹凈的食物或者喝了不幹凈的水。有時候這種腹瀉可能持續一個月甚至更久。並沒有可靠的證據表明益生菌對這種類型的有任何幫助。有少數研究，比如一個2007的研究報告稱益生菌可以幫助到外地旅遊的人避免腹瀉，但是其他大多數研究都表明無效。

其他炎症性腸病

益生菌還可能用於一些炎症性腸病的治療，比如可能有助於潰瘍性結腸炎的治療，但目前對其他類型的炎症性腸病還沒有有力的證據表明益生菌有幫助。

總的來說，益生菌對感染引起的急性腹瀉（持續時間2周內），可能縮短腹瀉持續的時間，而對持續時間超過2周的腹瀉目前研究證據還不足。有比較可靠的證據表明益生菌對急性腸胃炎有效（在補液的基礎上），也有可靠的證據表明益生菌對於抗生素引起的腹瀉有一定的效果。而對於益生菌治療壞死性小腸結腸炎，目前還比較有爭議，基於現有研究數據，服用益生菌需謹慎。

和其他益生菌的應用研究一樣，很多貼著益生菌標籤的食品或補充劑中含有的益生菌菌種是不同的，究竟哪些菌種對腹瀉的預防和治療有幫助，不同的菌種是否效果是相似的？還需要更多設計合理嚴密的研究來解答這些問題。

5、 益生菌和便秘：迄今為止，還未能證明益生菌對兒童便秘有效

很多家長對益生菌是否緩解便秘感興趣，特意查了。目前益生菌對便秘的效果還很有爭議，一些綜述認為效果仍然不確定（uncertain）。2014年的一篇認為可能有效的綜述也指出，數據異質性和偏倚風險很高（說人話就是數據還不夠可靠），需要更多、更高質量的研究來解答。

關於益生菌和便秘，在兒童里做的研究非常少，一篇最近的review和meta分析認為，迄今為止，還未能證明益生菌有對兒童功能性便秘有效。To date, however, probiotics have not prove effective for children with functional constipation.

目前市面上有很多含有益生菌的食品、飲料和補充劑，比如酸奶或一些乳類飲料，也有各種膠囊劑，粉劑，液體狀的益生菌補充劑。

吃豐富多彩的健康的食物，有助於我們體內的益生菌健康地紮根和繁殖，形成健康和諧的菌群生態，濫用抗生素不利於「和諧」（注意，這裡是說濫用，不是叫你該用也不用）。

總的來說，健康的孩子和成人服用益生菌還是安全的。儘管目前益生菌的益處還未能被證實（證據力度不夠），應用的細節也還需要進一步探討，但研究也表明，益生菌對於正常健康的孩子是安全和耐受的。同時，也觀察到益生菌對早產兒，對極低體重的嬰兒，感染了艾滋病毒的兒童和成人也是耐受的。益生菌對孕婦來講也是安全的。但在免疫功能不全的成人和孩子中，有出現過少數因益生菌導致敗血症的案例，這種情況是發生在非常不健康的，有複雜健康問題的人身上。

目前關於益生菌的研究還處於初步階段，在有更充分的高等級研究證據之前，給嬰幼兒用益生菌還是應該謹慎一些。如果你希望給孩子用益生菌，請先和專業醫生討論，以獲得指導。

參考文獻：

1. Onubi,O.J., et al., Effects of probiotics onchild growth: a systematic review. J Health Popul Nutr, 2015. 34(1): p. 8.

2. Sung,V., et al., Probiotics to prevent ortreat excessive infant crying: systematic review and meta-analysis. JAMAPediatr, 2013. 167(12): p. 1150-7.

3. West,C.E., Probiotics for allergy prevention.Benef Microbes, 2015: p. 1-10.

4. BernaolaAponte, G., et al., Probiotics fortreating persistent diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev,2013. 8: p. CD007401.

5. Allen,S.J., et al., Probiotics for treatingacute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev, 2010(11): p.CD003048.

6. Hempel,S., et al., Probiotics for the preventionand treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review andmeta-analysis. JAMA, 2012. 307(18):p. 1959-69.

7. Guarino,A., S. Guandalini, and A. Lo Vecchio, Probioticsfor Prevention and Treatment of Diarrhea. J Clin Gastroenterol, 2015. 49 Suppl 1: p. S37-45.

8. Centre for Community Child Health TheRoyal Children』s Hospital Melbourne. Probiotics for infants and children. Information for families Fact sheet. http://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/ccch/CPR_Vol22_No1_Factsheet.pdf

9. Ford,A.C., et al., Efficacy of prebiotics,probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathicconstipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol,2014. 109(10): p. 1547-61; quiz1546, 1562.

10. Dimidi,E., et al., The effect of probiotics onfunctional constipation in adults: a systematic review and meta-analysis ofrandomized controlled trials. Am J Clin Nutr, 2014. 100(4): p. 1075-84.

11. Korterink,J.J., et al., Probiotics for childhoodfunctional gastrointestinal disorders: a systematic review and meta-analysis.Acta Paediatr, 2014. 103(4): p.365-72.