【雙相情感障礙】的診斷，為什麼說部分精神科醫生不夠嚴謹！

雙相情感障礙的準確診斷，是一個技術難點，它對於藥物治療尤為重要。不同的診斷，將直接決定用藥種類和數量。目前精神心理領域更多使用癥狀學標準，不同的醫生對於標準的理解不完全一致，這更加要求醫生在作出診斷時必須多加考量。

在臨床實踐中，我從不少案例中發現，部分精神科醫生對雙相情感障礙的診斷不夠嚴謹，甚至出現明顯的錯判誤判，導致治療效果不佳。對此，值得細加研究。

何為「激越」？何為「激惹」？

在醫療實踐中，導致誤診的最突出原因，就是把病人的「激越」錯當成「易激惹」。

雙相情感障礙的診斷，必定包括躁狂或輕躁狂發作的判斷；而「易激惹」，是定義躁狂的重要關鍵詞。

美國精神醫學學會《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》（DSM-5）中關於「躁狂」和「輕躁狂」的診斷標準。

到底什麼是易激惹？專業的定義為：易激惹指的是在自我評價增高的情況下，以掌控和佔有為目標的攻擊性增強。換言之，個體的自我評價是判定的大前提。個體必須是自信心爆棚的、狂妄自大的，在這種心境下出現的易發脾氣、有攻擊性、傷人毀物行為，才有可能是易激惹。

然而，很多被診斷為雙相情感障礙的青少年，其心理狀態是自卑的、自我評價低下的。在這種心態下出現的發脾氣和攻擊性，不是易激惹，而是精神運動性激越（下簡稱「激越」）。

激越是在警覺性增高的情況下，以防衛為目標的攻擊性增強，往往是源於內心的自卑、焦慮和恐懼。其攻擊可能是為了保護自己而先發制人，也可能是一種負性情緒的宣洩。

因此，雖然易激惹和激越的外顯行為幾乎一樣，但兩者的心理歸屬完全不同。有人將易激惹比喻為「老虎的捕獵性攻擊」，將激越比喻為「狗的防衛性攻擊」，我認為這十分貼切。

兩個案例

我曾經治療過一個青少年患者小王，他的家庭關係惡劣，父親出軌，母親曾幾次舉刀要砍他父親，把孩子嚇得不輕。長大後，孩子經常跟母親吵架，還強迫母親向他道歉，否則就對母親動粗。陌生人多看他幾眼，他馬上憤怒地瞪回去，並恐嚇道：再看信不信我揍你！

小王被一些精神科醫生診斷為雙相情感障礙，吃了很多抗精神病葯，但效果並不好。

像小王這種情況，對家人有攻擊行為，對外人也有攻擊傾向，表面看起來是狂妄自大、不可一世的。但細細問診，我發現他的成長中有很多創傷。他一直是自卑的，總害怕受到傷害，因此對外界的警惕性非常高；對母親的攻擊則多是出於多年積怨的泄憤。

經過一段時間的觀察，我判斷：這不是易激惹，而是激越。雙相情感障礙的診斷也因此站不住腳。

另一個病人小張，才是易激惹的典型例子。他是名牌大學的高材生，先出現了抑鬱和強迫性思維癥狀，後來在3天內服用了2片帕羅西丁，又正好談了女朋友。藥物作用加上心理原因，他出現了躁狂癥狀。

小張明確告訴我，當時的他認為自己無所不能，任何事情都能解決，而且精力異常旺盛，每天只睡4、5個小時都也不疲憊。正由於這種自負，他與人相處時完全不顧及他人感受，不由自主地想掌控一切，一旦事與願違就發脾氣，跟女友和同學吵架。

在臨床中，我很少遇到自我評價增高、狂妄自大的青少年，大部分都是自卑的、有心理創傷的。反過來說，有心理創傷的青少年表現出的多半是激越，而並非易激惹。

總而言之，必須搞清楚病人的心理歸屬、心理過程和成長經歷後，才能準確地對「易激惹」和「激越」進行區分。

一字之差，內涵有別

不過，有的家屬更疑惑了：既是診斷錯了，可為什麼醫生按照治療雙相情感障礙的方法實施用藥後，病人的脾氣確實變好了？

這個道理不複雜：別說是病人了，就算是身心健康的人，服用了大劑量的情緒穩定劑（碳酸鋰、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等）和抗精神病葯（奧氮平、阿立哌唑、氨磺必利等）後，也不容易出現情緒激動或者躁動。所以，病人服藥後癥狀改善了，並不一定說明診斷是對的。

再者，有些患者明顯感覺到，吃藥後內心仍然有負性情緒，但脾氣發不出來了，更加難受。

有位病人服用情緒穩定劑之後，看著自己的女友被人欺負，心裡明明火冒三丈，可就是發不出來，幾乎沒有生氣的表現，只是帶著女友趕緊逃開。事後，他覺得自己太懦弱了，對自己的表現和態度完全不認可，從此非常反感吃藥。

有的病人內心有創傷，用了情緒穩定劑之後，表面看上癥狀改善了，但其內心的痛苦和矛盾體驗仍然存在。藥物堵住了他們的情緒宣洩出口，很可能只會帶來暫時的平靜。遇到刺激時，病人很可能仍會爆發，又或者以其它形式呈現出來，形成新的癥狀。

「激惹」和「激越」只一字之差，但其內涵有著本質的區別。準確地對兩者進行區分，是鑒別雙相情感障礙的重要前提。

反過來，如果使用雙相情感障礙的方案療效不好，醫患雙方都應該積極反思，是不是在這個基本癥狀的判斷上出了問題？

雙相情感障礙的診斷對於孩子和家屬而言，都意味著巨大的心理壓力。所以，作為精神科大夫，一方面要注意避免漏診；另外一方面要多了解患者的心理活動，減少誤診，不能「雙相是一個筐，什麼都往裡裝」。