隨意修改病歷認定篡改—醫院承擔主要責任

一：案情簡介：

2012年7月5日，患者因受涼後出現咳嗽、咳痰，且有頭痛、咽痛等不適，至被告醫院門診治療，經醫生開處方予以「克林黴素針、利巴韋林針」等治療後癥狀緩解。

2012年7月17日14時許，患者突感前胸部陣發性悶痛，程度不劇，尚能忍受，無其他明顯不適癥狀；每次發作約持續三分鐘，休息約半小時後能自行緩解，患者未予重視，未就診，未服藥。該癥狀一直持續（含能自行緩解）至2012年7月18日上午。

2012年7月18日下午，患者為進一步診治，再次至被告醫院門診就診，門診測血壓為78/51mmHg，查心電圖：1.竇性心律；2.偶發室早；3.左前分支阻滯；4.胸導聯V波遞增不良。門診未用藥，擬「胸痛待查、低血壓」收住入心內科。初步診斷為：「1.胸痛待查：病毒性心肌炎？2.低血壓」，醫生給予患者減輕胸痛等對症治療，並告知患者於次日上午自行至各特檢科室接受心電圖、X線、心臟B超檢查。次日，患者做完檢查回病房後，按長期醫囑接受輸液約520毫升。

2012年7月19日14時20分許，患者反覆出現頻發性室性心動過速，給予利多卡因，並停用硝酸甘油、可達龍。14時40分許，患者出現竇性心動過速，頻發房早。14時50分許，患者感噁心、嘔吐，後嘔吐一次。17時32分許，患者出現神志不清，呼之不應，四肢冷，血壓測不到等癥狀。19時05分許，轉ICU繼續搶救。

2012年7月20日9時30分許，患者家屬放棄搶救，返回家中後死亡。

後原告起訴至法院，在鑒定前質證過程中，發現患方提交的病歷材料（從醫院複印）與醫患雙方封存的病歷材料存在部分不一致的情形，後經法院釋明後，原被告雙方決定以醫院封存的病歷作為鑒定材料。

二：醫療行為分析

1. 本案患者雖然沒有屍檢，但是基本可以確定患者因毒性心肌炎，心肌廣泛受損，進而引發惡性心律失常、急性心力衰竭、心源性猝死，最終導致多臟器功能衰竭，循環、呼吸衰竭而死亡。

2. 病毒性心肌炎的臨床癥狀譜很廣，可以是輕微的心外癥狀伴有輕度的心律失常，也可以突發心力衰竭，甚至心源性猝死。病毒性心肌炎發病前1-2周常有呼吸道、消化道感染，而後病毒經血液侵犯包括心臟在內的多個臟器。爆發性心肌炎起病急驟，病情進展迅猛。早期常以心外表現（消化道、呼吸道癥狀）為主，可突然發生充血性心力衰竭、心源性休克，嚴重的心律失常，甚至心源性猝死。病死率高。患者的臨床表現，符合爆發性心肌炎的臨床特點。

3. 被告醫院對病毒性心肌炎的臨床預後認識不足，在患者入院後，經治醫師沒有對患者進行必要的病情說明和注意事項交待。責任護士入院健康宣教未能引起患者注意的效果。

4. 心內科病區對患者觀察不嚴密。患者入院前心電圖提示頻發室性早搏（10秒鐘記錄到2次室性早搏），但入院後多次體檢均沒有早搏記錄。患者心臟B超證實心室型節段運動異常，左室射血分數降低。體檢記錄沒有發現任何異常體征，如心音改變等。患者2012年7月19日12時左右胸痛發作，當班醫師懷疑心肌缺血，給予含服硝酸甘油。對胸痛有無緩解，緩解前後心電圖有無變化等有重要意義的鑒別診斷要點，缺乏仔細觀察的詳細記錄。

5. 被告醫院對重症爆發性心肌炎認識不足。當看到心電圖ST段改變，心肌酶學等化驗異常時，單純認為可能是急性心肌梗塞的表現，使用了抗血小板聚集藥物和硝酸甘油。沒有認識到這些都是重症心肌炎的臨床特點，沒有儘早啟用激素衝擊等對症療法。

6. 被告醫院在診治患者的過程中，盡了其現有醫療條件和技術水平的最大努力，但也存在上述醫療過錯，這些過錯雖然不會直接導致患者病情加重或死亡，但干擾了對爆發性心肌炎的及時、正確的治療，影響了救治效果，間接影響了醫療結果，與患者的死亡後果之間存在間接因果關係。患者死亡的主要原因是自身所患疾病兇險，難以救治。分析被告醫院的過錯參與度為20%-40%。

三：法律責任分析

患者到被告醫院就診，被告醫院不僅應承擔規範治療的義務，還應承擔如實保管病歷資料的義務。

首先，被告醫院在診治患者的過程中，盡了其現有醫療條件和技術水平的最大努力，但也存在醫療過錯，這些過錯雖然不會直接導致患者病情加重或死亡，但干擾了對爆發性心肌炎的及時、正確的治療，影響了救治效果，間接影響了醫療結果，與患者的死亡後果之間存在間接因果關係，其責任係數為20%--40%為宜。

其次，關於被告醫院是否盡到對病歷資料如實保管的義務。病歷資料是醫務人員在醫療活動過程中以書面形式或電子數據形式對患者的癥狀、醫學檢查、診斷結論和治療過程及效果等情況所作的記錄，也是對醫療機構的醫療活動是否存在過錯進行綜合評價的最重要依據，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫並妥善保管病歷資料，必須保證病歷資料內容的客觀、真實、完整。而本案中被告醫院在病歷記錄上存在多處矛盾及不合理之處，也就是說被告醫院病歷存在的問題不僅僅反映病歷資料書寫不規範、管理混亂，還客觀上反映了被告醫院在診治患者的過程中未盡到積極、審慎的注意義務，應當加重被告醫院的責任程度，故被告醫院對葛潮源的死亡結果應承擔主要責任。

四：法院判決

一審被告醫院承擔55%責任比例；

二審撤銷一審判決，改判被告醫院承擔70%責任比例，被告醫院賠償原告醫療費、喪葬費、死亡賠償金及精神損害賠償金等損失共計682172.45元。

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