丙肝患者調查：築牢制度高牆，抵擋「隱形殺手」

【健康點/作者：梁嘉琳】「專家大夫，你看我還能活多久？」醫生還沒看完化驗單，60多歲的河北邢台農民岳志宇（化名）趕緊問起來。

年輕時，家境貧困的岳志宇，一聽說「抽幾百毫升血，就給上百塊錢，相當於（當時）一個月的工資」，就完成了他人生中唯一一次非法賣血。直到前兩年，岳志宇才在村裡一次針對有賣血經歷者的篩查過程中，被確診為丙肝患者。從中年步入老年，丙肝這一「隱形殺手」專業而耐心地潛伏著，沒有給岳志宇帶來任何明顯癥狀。

在跑到幾百里外的北京看病後，醫生告訴他，目前肝病已經進展為肝硬化，如果繼續聽之任之，就有進展為肝癌的風險，而肝癌因其高死亡率，被稱為「癌中之王」。

近日，由財新傳媒健康點與益普索（Ipsos）聯合呈現，百時美施貴寶支持的《中國丙肝患者認知及治療現狀調研》（2017）（以下簡稱為《調研》）結果顯示：近90%已確診的患者對丙肝存在錯誤認知，這影響到「早預防、早診斷、早治療」的實施。

隨著直接抗丙肝病毒（DAAs）新葯在華上市，技術早已不是消除丙肝的主要障礙。只有確保患者用得上、買得起安全、高效的丙肝創新葯，才能抵擋甚至根除丙肝這個「隱形殺手」。

然而《調研》結果同時顯示：經濟負擔是阻礙患者使用DAAs類藥物的主要原因之一。與此同時，對DAAs藥物及其效果、獲取渠道以及副作用的認知缺失，也直接影響了中國患者在選擇治療方案時的決策，這也造成部分患者聽信代購，使用非法渠道、質量不可控、缺乏醫生臨床指導的「外購葯」。

丙肝：角落裡的「隱形殺手」

90%[1]的確診患者對丙肝存在錯誤認知

和農民岳志宇一樣，大部分丙肝患者，在短則數年，長則二三十年的時間內，並未意識到丙肝病毒就潛伏在自己的身體里。

丙肝病毒攜帶者早期並沒有明顯癥狀，除非對丙肝高危人群進行「精準篩查」，否則無從進行確診。北京大學醫學部傳染病學系主任徐小元教授表示，除非醫院傳染科、肝病科的專科醫務人員，其他科室的醫務人員和公眾，對丙型肝炎的了解也有限。

論傳染性，不如艾滋病；論患者人數，不如乙肝；論危重程度，不如腫瘤。過去很長一段時間裡，丙肝患者一度處在公共衛生系統的死角。中國首部《丙型肝炎防治指南》的起草人、中國工程院庄輝院士感慨，乙肝對口國家衛生部疾病預防控制局（疾控局）免疫規劃管理處管理，相比之下，丙肝一直沒有對口部門，經過專家聯合呼籲之後，才將丙肝納入艾滋病預防控制處的管轄範圍——因為性病、艾滋病的傳播途徑跟丙肝是一樣的。

然而，丙肝高危人群，並不是一個小數目。綜合考慮靜脈吸毒、男男同性戀、非正規渠道賣血/輸血、文身等高危因素，庄輝院士說，根據中國的專家共識，全國約有1000萬丙肝病人。但每年到醫院看病，確診後報送到中國疾病控制中心（CDC）的患者，只有20幾萬。

《中國丙肝患者認知及治療現狀調研》結果呈現了嚴峻的趨勢：90%的受調查患者，或多或少對丙肝存在錯誤認知。在以下錯誤認知中，「丙肝傳染性比乙肝厲害」竟然獲得51%患者認同，「丙肝會通過喝水吃飯傳染」竟然獲得29%患者認同。

還有一種錯誤認知，可能導致更多丙肝患者最終發展為肝硬化或肝癌，那就是「丙肝確診後無需馬上開始抗病毒治療」，這部分患者占被調查總數的38%。正如農民岳志宇一樣，一開始認為，只賣一次血，還隔了20多年，「不會那麼倒霉吧」。

庄輝院士表示，近年來，丙肝報告病例，從2003年2.1萬例，到2016年23萬例，增加10倍以上。然而，在1000萬丙肝患者中，依然只有不到1%的患者接受了抗病毒治療。如果丙肝得不到及時、正確治療，15年後肝硬化的發生率達到30%，肝癌發生率達到20%。而一旦發生肝硬化並出現失代償，患者10年生存率僅為25%，肝癌在診斷後第1年死亡的可能性則為33%[2]。據統計，中國年肝癌死亡人數約36萬，其中丙肝繼發肝癌死亡率佔37.48%，且呈快速上升趨勢。

創新葯缺位：海外自購，假藥潛伏

95%[1]以上的患者不願意冒險通過網路代購獲取DAAs藥物

在過去相當長一段時間，中國丙肝患者的治療只有一個方案：干擾素+利巴韋林（PR）療法。北京大學第一醫院感染疾病科主任、中華醫學會感染病學分會主任委員王貴強教授告訴健康點，這一療法的有效率只有70%，且要打1年的針，影響依從性和診療體驗。

還有超過一半的患者不適用PR這一傳統療法。北京大學肝病研究所所長魏來教授告訴健康點，干擾素不適用人群包括白細胞低、中性粒細胞低、血小板低，年齡超過70歲，或者患有甲狀腺疾病、糖尿病和自身免疫力疾病的患者，這些不適用人群加起來，占丙肝患者的比例高達51%-57%。

像農民岳志宇這樣的肝硬化晚期患者，同樣不適合採用傳統的干擾素療法。在岳志宇看病的2015年，治癒率高達90%以上的DAA類藥物，尚未在中國上市。當時，醫生給了岳志宇幾個選擇：唯一的合法渠道，就是大費周章坐飛機，到已上市DAAs葯的國家，通過當地醫生會診，開具相應處方，並獲得藥品。還有一種辦法，就是通過專業的跨境醫療服務機構，到美國、日本購買正規藥品，但一個療程的費用高達8-10萬美金。這兩個方案，都超出一位農民的支付能力。

2017年4月，國家食品藥品監督管理總局批准了百時美施貴寶公司研發的直接抗丙肝病毒（DAAs）藥物——鹽酸達拉他韋片與阿舒瑞韋軟膠囊聯合療法，用於治療基因1b型成人丙型肝炎。這也是第一款在中國正式獲批的DAAs類療法，終結了中國買不到合法、安全、有效的「丙肝創新葯」的歷史。

即便如此，仍有部分患者選擇到周邊國家購買仿製葯，或者在網上代購海外藥品。這讓上海瑞金醫院感染科科主任謝青教授感到很頭疼。

在某些學術會議上，有些臨床醫生提出，患者可以根據《丙型肝炎防治指南（2015年版）》上提出的「丙肝創新葯」藥品通用名，自行出國購買，而部分臨床醫生對此「睜隻眼閉隻眼」。但謝青教授反對這一做法。她舉例說，有些自購葯患者沒有注意到，DAAs作為小分子藥物，與高血壓藥物聯用，會帶來副作用，這恰恰需要醫生給予專業的指導與定期隨訪的。

更嚴重的情形，來自假藥。2016年3月，瑞士葯監局（Swissmedic）發布報告說：在以色列出現一種塑料瓶裝的、產自印度治療丙肝的假藥，這批假藥通過瑞士一家貿易公司進口，與真葯的黃色外觀不同，假藥片外觀呈白色。同在2016年3月，柬埔寨衛生部發言人李速萬指出，許多種丙肝假藥正在東南亞地區流通，而世界衛生組織也就丙肝假藥一事剛剛向柬埔寨發出有關《通告》。

網路購葯的空間正在縮小。益普索、財新傳媒·健康點聯合發布的上述調研報告顯示，在已知曉DAAs藥物且尚未開始使用DAAs藥物治療的患者中，95%以上的患者不願意冒險通過網路代購獲取DAAs藥物。

正是綜合了用藥安全等因素，中國正在大幅提高包括丙肝在內的創新葯的審評審批效率。10月上旬，在《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》印發後，國家食葯監總局局長畢井泉坦陳，通過中介機構出境看病人數和通過網上購買或請人攜帶入境藥品的現象越來越多，存在諸多隱患。他表態，要營造有利於鼓勵創新的政策環境，讓公眾能夠及時用得上、用得起新葯好葯，讓醫生在給患者治病的過程中有更多選擇。

出路：「創新葯」進醫保，企業醫保共擔風險

55%[1]的患者因經濟因素不考慮使用DAAs藥物

根據世界衛生組織（WHO）提出的願景：「到2030年消除病毒性肝炎的重大公共衛生威脅」。對於丙肝而言，死亡率要降低65%，確保80%符合條件的慢性丙肝患者得到治療。

在中國，要想實現這一目標，仍需提高「丙肝創新葯」DAAs 的可及性。然而，上述調研報告顯示，儘管超過80%知曉DAA藥物的丙肝患者對DAAs藥物有著很高的期待，但55%的患者認為，經濟因素是阻礙他們使用DAAs的主要原因。

要想提高丙肝患者對DAAs藥物的支付能力，魏來教授建議，儘快將療效顯著、臨床亟需的抗病毒藥物納入基本藥品目錄和醫療保險目錄，讓更多的丙肝患者可以負擔醫療費用。他補充道，在國家經費和條件有限的情況下，可優先治療預後好、危害性重的患者，逐步拓展到全人群。

要想確保醫保負擔不會大幅加重，魏來教授則建議，可以採取更為靈活的醫保報銷方案。比如，醫保可以考慮按照病種報銷，即允許丙肝患者自主選擇療法，或者選擇傳統療法，或者選擇療效更高、副作用更小的DAAs口服藥物療法，報銷額度不變，這樣既不會增加醫保支付總額，也能降低患者採用口服藥治療時的自費負擔。魏來表示，丙肝患者數量只有乙肝的1/10，不像乙肝需要終身治療，使用口服DAAs藥物之後，一般而言三到六個月就可治癒，不會給醫保帶來沉重負擔。

對此，作為中國首個上市DAAs口服藥的公司，百時美施貴寶中國總裁林泰慷表示：「我們將積極配合中央及地方政府加快將此聯合治療方案納入醫保覆蓋的流程，以確保更多的中國患者能從這一重要的治療方案獲益。」

中國藥科大學國際醫藥商學院副院長常峰教授曾進行過一項DAAs口服藥物——達拉他韋聯合阿舒瑞韋——針對江蘇省情況進行設計的藥物經濟學評價。結果顯示，對於初治的基因1b型慢性丙肝患者，新療法相比傳統的干擾素療法，降低了肝硬化、肝癌以及肝移植的發生率，提高了患者生存率和生存質量，不僅能為每個患者在全生命周期內平均增加1.35個質量調整生命年（QALY）和0.91個生命年，還能平均節省26231元的總醫療成本。

儘管已提出強有力的臨床證據，常峰還出了一個點子，在加快將新葯納入醫保目錄的前提下，保險機構可以與廠商簽訂風險分擔協定（Risk Sharing Agreement），這既可以提高新葯可及性，降低新葯療效與效果的不確定性和醫保基金財務風險，進而維持基金預算平衡。比如，依據藥品臨床效果來決定補償程度，對未達到預期效果的藥品，由廠商還款、折扣或降低葯價。

實際上，在商保層面，「不好用，就退錢」的創新探討已經開始。8月，百時美施貴寶DAAs聯合治療方案的經銷商上藥雲健康與華泰財險合作推出了中國第一張「按療效付費」的保單，為丙肝患者的治療效果承保。國內凡是經檢查確診為基因1b型、且基線無NS5A相關耐葯突變的丙肝患者，加入「美信健康」會員計劃即可獲得「肝愈保」療效保險一份，在入組患者完成一個療程24周的治療並隨訪12周後，如果未能達到治療效果(即持續病毒學應答-SVR12），保險公司將補償被保險人部分購藥費用，賠付最高可達3萬元。

現在，一支囊括了創新葯開發方、醫保/商保支付方、醫療專家的大軍，已經整裝集結，列陣迎戰。他們的正對面，是曾感染千萬國人的丙肝病毒。

勝負幾何，且待分解。

參考資料：

1.《中國丙肝患者認知及治療現狀調研》（2017）

2.中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會,丙型肝炎防治指南(2015更新版). 臨床肝膽病雜誌, 2015,31(12):1961-1979.

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