2-007讓人心煩意亂的「尿路感染」

說起尿路感染最典型的癥狀，莫過於十幾年前貼滿電線杆和攻佔各大衛視的「尿頻、尿急、尿痛」，讀了醫學才知道這叫「膀胱刺激癥狀」，而那些花了很多錢上當受騙以為得了性病的人，很多可能就是單純的尿路感染而已。不過在現實生活中，女性得個尿路感染很常見，有些反反覆復，讓人心煩意亂，深受折磨。

1. 什麼是尿路感染？

所謂「尿路感染」，也被稱為「泌尿道感染」，是指累及膀胱或腎臟的感染。膀胱感染比腎臟感染更常見。當細菌進入尿道並上行到達膀胱時，即可發生膀胱感染（膀胱炎）。當細菌上行至位於更高的腎臟時，即可發生腎臟感染（腎盂腎炎）。

2.女性，為什麼容易得尿路感染呢？

一般尿路感染，女性很常見，因為女性的尿道短而直，並且緊鄰肛門，容易受到細菌污染，因此比男性更容易得尿路感染。更深入的研究發現，大多數導致尿路感染的病原菌起源於直腸菌群，比如說：最常見的大腸桿菌，由於女性肛門與尿道口離得很近，大腸桿菌容易定植於尿道周圍區域，形成尿道炎；並可以沿著短而直的女性尿道往上爬，爬到膀胱就導致了膀胱炎（尿道炎和膀胱炎又被稱為下尿量感染）；還可以沿著輸尿管逆流而上達到腎臟，引起腎盂腎炎（上尿路感染）。

除了女性特有的解剖結構之外，越來越多的證據表明，女性陰道正常菌群的改變，尤其是產過氧化氫乳酸桿菌的死亡、丟失，容易使女性易發生陰道口大腸埃希菌的定植，進而發生尿路感染。

此外，女性容易引起尿路感染的危險因素還有：

1.遺傳因素：母親有反覆尿路感染病史的女性，也容易有尿路感染的發生。

2.性行為因素：性生活頻率高、多個性伴侶、使用含殺精劑的避孕套容易有尿路感染的發生。

3.盆腔解剖學異常：尿道到肛門的距離的縮短

4.絕經後女性 ：雌激素水平降低，陰道菌群的失調。

3.還有，那些人容易發生尿路感染？

此外除了女性，以下五類特殊人群也容易發生尿路感染：

①尿路梗阻，如：腎結石、尿路畸形。如果男性提示尿路感染，需要考慮有沒有這方面的因素。

②留置導尿的患者，在醫院裡插導尿管也很常見。

③孕婦（機制詳見：1-007懷孕，腎臟の一場歷險記！）

④糖尿病患者，由於血糖、神經、血管等多方面因素，很容易感染。

⑤長期服用激素或免疫抑製劑腎臟病患者。

對於以上高危人群，如果排尿時感下腹部不適，小便渾濁、帶有臭味，要當心尿路感染的可能，這個時候，去醫院查一個尿常規和尿細菌培養，一般就可以明確診斷了。

4.尿路感染，有哪些癥狀？

如果是膀胱感染，排尿時可能有疼痛或燒灼感，由於刺激還容易出現突然或緊急排尿、頻繁排尿的情況，嚴重的還可能會出現血尿。

腎臟感染相對更加嚴重，除了「尿頻、尿急、尿痛」這些膀胱刺激征、血尿，還會出現典型的發熱、腰痛、噁心或嘔吐等全身不適。

5.怎樣治療和預防？

尿路感染的治療包括一般治療及抗菌治療。

一般治療：要"多飲水，勤排尿"，保持尿量一天在2500ml以上，這有利於細菌及炎症產物的排出；還有就是應用鹼性藥物，如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀來緩解尿急、尿頻、尿痛等刺激癥狀。

殺菌治療：在做完尿常規和小便培養之後，醫生一般會經驗性的應用抗生素來治療尿路感染（致病菌以大腸桿菌最為常見），常用抗菌藥物有：復方磺胺甲惡唑（復方新諾明），呋喃妥因，磷黴素，左氧氟沙星，氨苄青黴素丙磺舒膠囊，頭孢他啶，頭孢哌酮等。

不同部位的尿路感染，需要治療的時間也不一樣。膀胱感染，一般需要口服抗菌藥物3-7日；腎臟感染，需要使用抗菌藥物的時間更長，可能長達2周，嚴重的需要住院治療。

6.科學的預防方法，有那些？

①最簡單有效的預防方法，就是前邊提到的"多飲水，勤排尿"，理論上有助於排出病菌。

②養成良好的個人衛生，盡量淋浴，避免坐浴。建議尿路感染患者1-2天換一次內褲，不要穿緊身化纖類的內褲。

③注意性生活的衛生，建議性交後儘早排尿並增加飲水，必要時禁慾，減少或不使用含有殺精劑的產品。

④住院時盡量避免插導尿管，必要時抗菌藥物預防或每天膀胱沖洗。

⑤絕經後女性發生尿路感染，要注意有無萎縮性尿道炎，必要時局部雌激素治療。

參考文獻：Recurrent urinary tract infection in women.Uptodate,2017.

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急性非複雜性膀胱炎的經驗性抗菌藥物治療首選什麼藥物？

1. 磷黴素氨丁三醇（單次劑量 3 g）和呋喃妥因（5~7 天）可以作為非複雜性膀胱炎的經驗用藥，因其發生耐葯和副作用的幾率較低（A-I）。

2. 氟喹諾酮類藥物（環丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星）3 天療程非常有效，但應作為二線藥物，因其容易發生藥物損傷（B-III）。

3. 當其它藥物存在禁忌時，也可選擇 beta- 內醯胺類藥物（阿莫西林 - 克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢布騰），療程 5 天，以及頭孢克肟，療程 3 天（B-I）。

4. 氨苄青黴素和阿莫西林不應作為非複雜性膀胱炎的經驗用藥，因其耐葯率較高（E-I）。

5. 對於男性，以及癥狀超過 7 天、近期的尿路感染、糖尿病、腎功能不全、使用免疫抑製劑或者有陰道隔膜的女性，建議採用較長療程的抗菌藥物治療（至少 7 天）。

急性腎盂腎炎的經驗性抗菌藥物治療如何選葯？

1. 在我們中心（西班牙），氨苄青黴素、阿莫西林、阿莫西林 - 克拉維酸、復方新諾明、氟喹諾酮類藥物、呋喃妥因、磷黴素氨丁三醇都不建議作為急性腎盂腎炎的經驗性用藥（A-III）。

2. 需要住院治療的患者，建議採用靜脈抗菌藥物作為初始治療（A-III）。

3. 對於非複雜性社區獲得性急性腎盂腎炎，若沒有感染產超廣譜內醯胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌的危險因素，可以經驗性使用頭孢呋辛、或三代頭孢菌素 (A-II)。

. 若使用三代頭孢類抗菌藥物（口服或靜脈），建議療程為 7~10 天（A-I）。若使用阿莫西林 - 克拉維酸或復方新諾明，建議療程為 10 天（A-III）。 若使用氨基糖苷類，建議療程小於 5 天（A-II）。

導管相關性 UTI 的經驗性抗菌藥物治療如何選葯？

1. 伴有癥狀的 UTI 和膿毒症者，應根據當地尿液病原菌耐葯特點使用靜脈廣譜抗菌藥物（C-III）。亞胺培南、美羅培南、哌拉西林 / 他唑巴坦是本地（西班牙）最有效的抗菌素。如果病人出現感染性休克或懷疑對 beta- 內醯胺類耐葯，可考慮聯合丁胺卡那黴素（C-III）。

2. 若病人癥狀輕微或泌尿系感染可能性不大，則可以等待尿液細菌培養結果再決定是否應用抗菌治療（C-III）。

3. 對於癥狀很快消失的導管相關性 UTI 患者、以及導尿後引起的膀胱炎患者，通常給予 7 天療程（A-III）；對於治療反應延後的患者建議給予 10~14 天療程（A-III），不管病人是否還留置尿管。

（4）輕微的導管相關性 UTI 可以使用左氧氟沙星，5 天療程（B-III）。導管相關性 UTI 但沒有引起上尿路癥狀的女性患者，可在拔出尿管後給予 3 天療程抗菌素或單劑療法（磷黴素氨丁三醇 3 g）(C-III) 。

附：尿路感染的預防策略

還有就是不得不提的長期抗生素預防或性生活後抗生素預防治療。

抗生素預防對降低女性複發性尿路感染的發生非常有效。一般對於6個月內發生2以上或12個月內發生3次以上，有癥狀的尿路感染女性提倡預防性使用抗生素治療6-12個月。抗生素的選擇應取決於患者既往尿路感染的細菌類型和藥物過敏史。並且在在開始預防方案之前，必須確定前次尿路感染已經痊癒了，具體可通過治療後1-2周時獲得陰性尿培養結果來確定。

長期抗生素預防藥物推薦：

復方磺胺甲噁唑1片，每晚一次

甲氧苄氨嘧啶100mg，每晚一次

呋喃妥因50或100mg，每晚1次

頭孢克洛250mg，每晚一次

頭孢氨苄125或250mg，每晚一次

環丙沙星125mg，每晚一次

性交後預防性抗生素治療藥物推薦：

呋喃妥因50或100mg

頭孢氨苄250mg

環丙沙星125mg

諾氟沙星200mg

左氧氟沙星100mg

其實關於最佳抗生素的選擇或預防治療的最佳持續時間、治療時間或劑量都未得出結論。大多數權威專家提倡進行為期6個月的試驗性治療。還有一些權威專家提倡對持續存在癥狀性感染的女性進行持續2年或更長時間的預防性治療。據報道，使用復方磺胺甲噁唑或其他藥物長達5年有效且耐受良好。呋喃妥因1年的長期預防方案也已被證明安全且耐受性良好。使用磷黴素進行預防的數據有限，磷黴素(每10日3g，持續6個月)

相比長期抗生素預防，性生活後抗生素預防可能是一種更為有效且更能被接受的預防方法。

特別提醒：

1.呋喃妥因應避免用於肌酐清除率小於30mL/min的患者。

2.妊娠女性和兒童禁用氟喹諾酮類藥物，要提醒使用氟喹諾酮類藥物進行治療或預防的女性採取有效的避孕措施。

絕經後女性局部用雌激素 — 對於絕經後女性，局部用雌激素替代治療可恢復正常陰道菌群，顯著降低UTI的風險。一項隨機試驗納入了93例具有複發性UTI病史的絕經後女性，與安慰劑相比，局部應用陰道內雌三醇乳膏(0.5mg雌三醇，每晚使用，持續2周，隨後一周2次，持續8個月)顯著降低了UTI的發病率(0.5次發作/患-者年 vs 5.9次發作/患者-年)[70]。在使用雌激素乳膏的患者中，陰道定植的乳酸桿菌增加而大腸埃希菌減少。對於一年至少發生3次複發性UTI並且未接受口服雌激素的絕經後女性，陰道內雌激素可能是一種合理的選擇，尤其是對多種藥物產生抗生素耐葯而限制了抗生素預防治療的有效性時。

蔓越莓果汁--實驗室研究已證實，酸果蔓汁可抑制尿路病原體黏附於尿路上皮細胞[85,86]。這種抗黏附作用的介質可能為果糖和原花青素，前者可干擾1型菌毛大腸埃希菌黏附於尿路上皮細胞[87]，後者可抑制P菌毛大腸埃希菌的黏附[88]。酸果蔓製品 — 我們並不常規建議使用酸果蔓製品(果汁、片劑或膠囊)來降低複發性UTI的發病率。雖然關於這種效應存在似乎合理的生物學機制，但臨床研究迄今尚未確切證實該方法可有效預防複發性單純性膀胱炎。然而，對於有興趣嘗試酸果蔓製品且能耐受的複發性UTI女性，除了酸果蔓汁增加熱量和葡萄糖攝入量外，此類製品可能幾乎沒有有害作用。

蔓越莓產品—以紅莓汁，蔓越莓片，或D-甘露糖已晉陞為防止頻繁的膀胱感染的一種方法。然而，一些研究表明蔓越莓沒有好處，這些研究顯示，蔓越莓和D-甘露糖減少複發性膀胱感染的風險是沒有說服力的。

益生菌 — 作為一種降低複發性UTI風險的新型方法，益生菌已引起了人們的興趣。益生菌可通過多種機制來抑制尿路病原體在陰道定植，包括：

●空間位阻或阻斷潛在黏附位點

●生成能殺滅大腸埃希菌和其他尿路病原體的過氧化氫

●維持低pH環境

●誘導上皮細胞中的抗炎症細胞因子反應

雖然益生菌方法具有可靠的科學依據，但在推薦常規使用該方法之前，尚需進行其他良好設計的臨床試驗。

其他化合物 — 模仿宿主尿路上皮受體的化合物可能競爭性地與細菌表面配體相結合，充分降低黏附於黏膜的細菌數量，從而改變宿主-寄生物相互作用的微妙平衡使之有利於宿主[98,99]。D-甘露糖就是一種此類化合物，可在健康食品店或網上商店購買這種天然糖，一些女性將其用於預防膀胱炎。然而，已發表的關於其預防膀胱炎有效性的數據很少、不具說服力[100]。此外，尚不明確尿液中D-甘露糖達到何種水平才可能起到預防作用，也不清楚口服應用生產商推薦的劑量能否達到這一水平。然而，如果女性想嘗試一種不使用抗生素的方法，我們並不反對。我們會討論應用D-甘露糖的生物學原理，目前的研究並沒有說服力，以及確定吸收良好和與細菌表面配體有高度親和力的相關化合物的研究正在進行。

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