帶你揭開成人痤瘡（痘痘）的神秘面紗

為什麼過了青春期了還在長痘痘？這種年齡長痘痘平時應該注意什麼，有什麼發病危險因素呢？治療和青春期痘痘有什麼不同呢？皮膚科嚴醫生將為你揭開成人痤瘡神秘的面紗。

痤瘡的發病率達到80%以上。其中三分之一的人是25歲以上的成人患者，這其中絕大多數又是女性（1）。我們把25歲和以後還在長痤瘡稱為成人痤瘡，也叫青春期後痤瘡、成人女性痤瘡。

我們根據成人痤瘡發病時間分為持續型和遲髮型。持續型是指從青春期開始發病，持續至25歲以後，而遲髮型是指25歲以後才開始出現痤瘡，也包括首次發病在青少年時期，痤瘡清除後很長時間沒有發病，然後在25歲以後重新複發的，我們稱之為複發型痤瘡。持續型成人痤瘡在成人痤瘡中是最多見的，佔到成人痤瘡的75%-85%，而遲發性成人痤瘡相對少見一些，佔20%-40%（2）（3）。複發型痤瘡在文獻中報道和描述的比較少，所以大家理解不多，但是很可能實際上比報道的多得多。目前的流行病學研究關注痤瘡的發病年齡，但是很少關注青少年痤瘡皮疹消退一段時間後是否有複發。

我們首先來看看痤瘡的流行病學研究:

一項痤瘡的大規模流行病學研究針對80個公共和私人健康管理中心共960萬痤瘡患者，研究發現18到25歲人群佔到了61.9%，其中女性患者佔到了65.2%（4）。一項以社區為基礎的研究顯示749例25歲以上痤瘡患者中，女性佔到了54%，男性為40%，而且女性痤瘡程度嚴重於男性。他們也發現痤瘡累及人群一直持續到中年，直到44歲以後發病率才明顯下降(5)。

一項以大學為基礎的研究，調查對象是1013位年齡20歲以上的學生，發現73%的人一生中經歷過輕重不等的痤瘡。在所有的年齡階段，女性患病率和男性患病率有顯著性差異。53.35%的婦女報道她們的痤瘡在青少年時期後緩解。但是50.9%的患者持續到20-29歲。35.2%的患者持續到30-39歲。13.3%的婦女青春期後痘痘病情加重。23.6%報道從來沒有患過痤瘡。對絕經前期的婦女調查發現62.2%的患者月經期痤瘡加重(6)。

法國一項皮膚科專家制定的調查問卷對3305例年齡為25-40歲的婦女進行調查發現25歲後才開始患痤瘡的婦女（遲髮型痤瘡）佔到了41%(7)。

一項社區為基礎的研究表明10年間痤瘡的患病平均年齡從20.5歲到26.5歲（8）。另一項同樣時期完成的研究也類似，痤瘡患者的平均年齡為24.3歲，10%的患者年齡在35-44歲之間(9)。

國內報道25歲以後的痤瘡患者（成人痤瘡）占痤瘡患者的31%。這個數據和國外調查研究類似。

以上這些數據顯示成年痤瘡在痤瘡群體中的比例非常高，而其中又以成年女性痤瘡患者為多。而十多年前成人痤瘡的發病率並沒有現在這麼高。我在十多年的臨床工作中也發現成人痤瘡占痤瘡中的比例是很大的。那是什麼原因導致這樣一個群體佔比如此之高呢?在這樣的情況下，我們痤瘡著名的俗稱「青春痘」也受到了嚴重的挑戰。

下面我們來看看哪些原因可能使得成人痤瘡發病率越來越多，成人痤瘡有哪些可能的危險因素

一、首先我們來看看世界各地痤瘡研究者們做了哪些成人痤瘡危險因素研究

國外研究的比較多的幾個因素：

1.壓力：現代都市生活年青人們的壓力是很大的。特別是25歲以後正踏入社會不久的年輕女性。性格上也更容易多愁善感。痤瘡對這一群體生活質量構成了重大的影響。成人女性痤瘡患者常常有挫敗、尷尬和壓力。事實上和青少年痤瘡相比，因為職場、社交因素，痤瘡對成年女性生活質量影響更大(10)。

我們也會經常碰到高三學生痤瘡發病率很高，並且痤瘡病情較重。

目前多資料表明精神壓力會導致痤瘡加重，日常的臨床實際中也發現很多痤瘡（痘痘）病人會告訴我們這種關係，特別是在成人女性痤瘡中。

Poli等人調查研究顯示示壓力在半數婦女中起到了誘發作用，是成人女性痤瘡的主要原因（11）。Yentzer等人一項針對痤瘡的全球多中心大規模流行病學研究顯示壓力是痤瘡的主要誘發/加重因素，抑鬱是影響這些痤瘡患病婦女的共病（12）。

Anna Di Landro, MD等人對義大利12個城市518例成年女性痤瘡病人進行病例對照究發現精神壓力大和痤瘡有關（13）。

在臨床工作中有很多實際經驗表明精神壓力和一些皮膚病有密切的關係： 有一次碰到一個四十多歲的女病人，她媽媽和她愛人緊挨著去逝後她感到特別的痛苦、抑鬱，彷彿全世界都拋棄了她。幾個月不見人，天天待在家裡面。因為那段時間發生了較重的痤瘡還有黃褐斑，因此到醫院看病，剛好碰到的醫生是我。這件事給我的印象很深。精神因素在很多皮膚病當中起到了重要的作用。還有一次醫院派我去丁橋監獄給犯人義診，那兩天基本看的病人都是銀屑病、白癜風、斑禿這些與精神因素密切相關的疾病。

目前還沒有決定意義的研究證實精神因素本身可以啟動痤瘡。一項觀察性研究顯示日常壓力可以加重三分之一的成人女性痤瘡。精神壓力導致痤瘡加重的一個假說是因為精神壓力反應促進了雄激素和糖皮質激素的產生，由此導致皮脂產生增加，引起粉刺發生（14）。

2.性激素：成年女性痤瘡通常被稱為「性激素痤瘡」，但是事實上所有的痤瘡都是有性激素來調節的。青少年痤瘡的發生與腎上腺功能初現是同步的，這樣的情況下雄激素產生增加致使皮脂產生增多。對於成人痤瘡更合稱的名稱可能是「周期性痤瘡」或者「月經前痤瘡」。，因為所有的痤瘡患者都是性激素敏感的。

月經周期中每月的性激素波動在婦女痤瘡暴發中可能起到了關鍵的作用。85%的女性指出她們的痤瘡程度在月經前的日子中會加重。和年輕女性相比，月經前痤瘡加重現象在30歲以後的婦女中明顯要高得多（15-17）。

Di Landro, MD等人的研究表明多毛以及沒有懷孕史也和成人痤瘡有關，實際也是支持成人女性痤瘡和性激素因素有關，如高雄激素血症。其中有些女性有明顯的性激素異常，如多囊卵巢囊腫綜合症（Pcos），它也是高雄激素血症最常見的病因（18）

成人女性痤瘡經過系統治療很快出現複發可能就要懷疑是否有潛在的內分泌紊亂。有多囊卵巢囊腫綜合症的成年女性痤瘡患者在停用口服避孕藥後大約3個月和停用口服異維A酸後1-2年有一個很明顯的複發現象（19）。

JOSHUAA.等人研究中發現絕經前期婦女痤瘡患病率逐漸增高，臨床觀察中沒有發現這些婦女有任何男性化的表現。她們的雄激素水平通常是正常範圍的。但是她們雄激素平均水平是要超出與她們相匹配的沒有痤瘡的對照組。絕經前期痤瘡可以表現為一個引爆點，這個時期雄激素相對比例水平突增，刺激皮脂腺分泌增加。在這種情況下下降的雌激素使得雄激素水平相對增加，這種不平衡可以導致痤瘡的爆發。在一些患者當中，痤瘡可能是效應器官（這裡指皮脂腺）對性激素的高度敏感性造成的（20）。

我也認為這種理論也可以用於解釋成人女性痤瘡月經前加重的現象。

3.基因：2/3的痤瘡患者報道至少有一個一級直系親屬曾經患有痤瘡（21）。

另外還有研究顯示成人女性痤瘡患者的女兒有顯著意義的風險得成人痤瘡。必須承認基因在形成痤瘡中的真正作用被掩蓋了，估計它對形成痤瘡的風險佔到（22）

鞠強等人對312例成人痤瘡採取問卷調查研究發現22.3%的病人一級直系親屬中有較嚴重的痤瘡史（23）。

4.化妝品：使用美容性化妝品掩蓋痤瘡曾經是成人女性痤瘡患者最重要的應對手段。一些受過教育的痤瘡婦女使用妝品來改善自尊和增加藥物治療的依從性。但是有數據顯示在62%的婦女痤瘡是由化妝品誘發的（24）（25）。但是化妝品誘發痤瘡也是有爭議的（26）。

. 因此使用合適的，無引起粉刺和痤瘡作用的護膚品是避免痤瘡發作最重要的事。

此外，一項研究表明停用化妝品後青春期後痤瘡並沒有隨著消退(27).

除了化妝本身，護膚品如保濕劑也常常和痤瘡治療藥物一起使用。一項研究表明在局部使用痤瘡藥物之前使用保濕劑並不會干擾痤瘡的療效，並且可以增加強皮膚對藥物的耐受性(28)。10種痤瘡（痘痘）常用外用藥物介紹及治療選擇一文中提到了保濕劑和外用藥膏使用時的注意事項。

但如果皮膚對藥物耐受了之後還是建議面部清潔後直接外用治療藥物的。關於遮瑕和防晒這類產品和藥物的相融性問題的知識比較少。如果白天使用痤瘡的外用藥物，建議在藥物外用後半小時以上再使用防霜產品。如果不是必要少用遮瑕產品。當然痤瘡的防晒還是遵守國際防晒指南的ABC法則，以前文章中介紹過，這裡不作贅述。

5.抽煙：抽煙和痤瘡的關係是有爭議的。

上表是吸煙和痤瘡關係的研究，8項研究中有3項研究表明吸煙可以加重痤瘡，2項研究顯示吸煙和痤瘡沒有關係。另外有三項研究認為吸煙和痤瘡呈反向關係（也就是說吸煙可以減輕痤瘡，煙民要笑了。我還是建議不要抽煙，抽煙可以加速人體老化，增加肺癌和其它癌症發生概率，這是明確的研究結果）。

6.飲食：可能加重痤瘡的飲食主要是高GI飲食和高消耗量牛奶，特別是低脂/脫脂牛奶。還有可能是青菜、水果、魚攝入少。詳細介紹請參考：科學認識飲食和痤瘡（痘痘）的關係

二、成人痤瘡的臨床表現：

成人痤瘡通常會被認為是不同於青少年痤瘡的一種不同類型。以前被形容成為主要是輕中度炎症性丘疹，沿下頜骨分布，外觀上呈「外科口罩式」分布。全球痤瘡治療共識中也認為如果痤瘡發生在面下1/3，尤其是下頜部位的應該口服抗雄激素治療。

但最近一項對374例25歲以上成人女性痤瘡的國際觀察研究，得出結論：認為成人婦女痤瘡的表現和青少年痤瘡類似，主要表現為全面部數量較低水平的粉刺和炎症性丘疹。90%病例皮疹分布與青少年痤瘡相似，主要位於面頰、額頭、下頜部位和顳部。只有11.2%的人痤瘡損害特別的局限在下頜部位。只有6.4%的人表現為炎症性損害。痤瘡分布在面部是最普遍的，軀幹部位有痤瘡的婦女也佔到了50%（29）。

JOSHUAA臨床踐及調查研究中發現的情況不是上述研究結果的樣子。臨床當中確實有一個這樣的成人痤瘡群體，她們的痤瘡損害主要發生在下頜骨部位，或者下頜骨部位和其它面部區或一起。而且這樣的分布概率要遠遠超過11.2%。還有上述研究成人女性痤瘡的表現炎性損害僅僅為6.4%，JOSHUAA發現這個比例遠遠高於這個數量。有很多的影響因素會影響這些發現。包括痤瘡病人的嚴重程度，治療史（是遲發性痤瘡、持續性痤瘡或者複發性痤瘡）等。我們還需要做進一步研究去證實這些發現。

我們國內鞠強教授的調查研究也發現成人女性痤瘡以炎症性痤瘡為主（67.3），粉刺型（22.8%）（23）。我本人臨床實踐中發現成人女性痤瘡也是炎症性損害更多，常容易表現為結節、位置深在。

三、成人痤瘡的治療

由於經常複發，初始治療和長期維持治療對於痤瘡皮損的清除和維持皮膚無痤瘡狀態是非常重要的。治療的選擇取決於痤瘡患者是否有懷孕打算、皮膚敏感性和乾燥狀態、個人對治療和皮膚刺激的耐受性、及對目前痤瘡治療方案的認同度。儘管成人痤瘡患病率很高，但是目前對不同治療和聯合治療的研究很少。JOSHU AA（20）基於目前有限的文獻以及他們的臨床經驗對成人痤瘡的外用和口服藥物做了下總結，提供一下臨床治療的指導。

（一）外用藥物：青少年痤瘡的外用藥物對成人痤瘡患者同樣是有效的。可以參考10種痤瘡（痘痘）常用外用藥物介紹及治療選擇。

這裡主要提到兩個問題，成人痤瘡患者皮膚因為皮脂量產生減少，通常比青少年痤瘡患者皮膚要乾燥。因此治療成人痤瘡時一個非常重要、必須考慮的因素是皮膚對藥物的耐受力。外用藥物時通常要聯合使用護膚品。皮膚刺激

、紅斑、乾燥等局部副作用可以使患者對治療的依從性下降。因此對於年紀較大的成年痤瘡患者選擇外用藥物治療時濃度應該相對低一些，減少對皮膚的刺激。另外還需要教育患者使用合適的保濕劑，使用無皂基的、PH值接近於皮膚的洗面奶。

另外成年女性痤瘡患者更容易出現敏感性皮膚，因此用藥時更需要謹慎。皮膚科醫生嚴後友：如何增強敏感皮膚的耐受性？如何護理敏感皮膚？

成人痤瘡的外用藥物中推薦的維A酸類藥物是達芙文凝膠。另外一個藥物是過氧化苯甲醯，通常聯合外用抗菌素或其它維A酸類藥物外用。1.2%克林黴素-3.75%過氧化苯甲醯凝膠在成年女性痤瘡中的療效比男性明顯要好，對輕中度成年女性痤瘡，炎症性和非炎症性損害分別減少65.3%和55.7%，而對於成年男性痤瘡患者分別是55.8%和48.1%（20）。

（二）口服藥物：口服抗生素、異維A酸和性激素都是治療成年女性痤瘡常用的治療藥物。並且成人女性痤瘡更應該採取聯合治療。

１.性激素治療

對於成人女性痤瘡而言，性激素療法地位顯得更為重要，原因有以下幾個方面：

（1）、成年人痤瘡患者與雄激素關係更加密切，成年女性痤瘡月經前痤瘡加重現象更加普遍。並且有較高概率的PCOS可能

（2）、成人女性很多都是採用口服避孕藥物來進行避孕的，正好也可以有效的治療成人女性痤瘡

（3）、成人女性痤瘡患者中75%-80%是持續性痤瘡，從青少年時期開始就己經發病，期間一般多次口服抗生素進行治療。因此細菌耐藥性發性率比較高。治療採用異維A酸和性激素療法療效會更確切一些。

痤瘡治療的全球共識中，明確將具有下述特徵的痤瘡患者列入痤瘡抗雄激素治療的適應症：

(1)經前痤瘡皮損明顯加重者

（2）皮損主要分布在面部中下1/3，尤其是下頜部位

（3）發病年齡較晚，或病程遷延，多屬於青春期後痤瘡

（4）常規系統使用抗生素甚至維A酸治療反應差，或停葯後迅速複發。

而成人女性痤瘡（青春期後痤瘡）具備上面3條特點。因此性激素療法在成人女性痤瘡治療中有重要的地位。

不過性激素療法也多是要根據痤瘡嚴重程度和口服抗生素、異維A酸，外用藥物一起聯合治療的。

常用的性激素藥物主要有三類，但用的比較多的是前兩類。

(1)雄激素受體阻斷劑：全球最常用的是安體舒通片，全球痤瘡治療共識推薦劑量50-200mg/d。多數患者用量在50-100mg/d。也有報道每天用量25-100mg劑量可以安全、有效的治療痤瘡。它的副作用呈劑量依性的，參考：科學的治療痤瘡（青春痘）

(2)口服避孕藥：如達英-35、優思明等。達英-35是目前臨床研究報告最多的治療痤瘡的口服避孕藥，主要是因為其中含有的環丙孕酮被認為是口服避孕藥中抗雄性激素活性最強的。新一代藥物優思明（含炔雌醇30ug和屈螺酮3.0mg）引起體重增加副作用更少。美國FDA資助研究表明屈螺酮引起深靜脈血栓可能性是其他口服避孕藥葯的1.5倍。

(3)雄激素產生抑製劑：口服強的松睡前2.5-5mg，可有效抑制腎上腺產生雄激素，主要用於遲發性先天性腎上腺增生症。此外月經前痤瘡明顯加重者在月經前10天口服1周的低劑量強的松可以明顯減輕月經前痤瘡增多現象。

2.異維A酸：

中國痤瘡治療指南對重度四級痤瘡首選異維A酸膠囊，中度痤瘡作為二線選擇。考慮到成人痤瘡更容易複發，口服異維A酸對成年女性痤瘡患者是一個選擇，即使她們僅僅是輕中度痤瘡，但一定要注意避孕。最近研究顯示非傳統的低劑量療法對輕、中度痤瘡有效。一項安尉劑對照研究顯示極低劑量異維A酸（5mg/d）顯著改善25-55歲婦女輕度痤瘡以及她們的生活質量（30）。

3.抗生素：首選四環素類藥物，如鹽酸多西環素和鹽酸米諾環素，通常口服6-8周。次選大環內酯類抗生素如克拉黴素、阿奇黴素等。持續性成人痤瘡病程長，有些人可能以前用過好幾個療程抗生素治療，細菌耐葯可能大。具體參考：科學的治療痤瘡（青春痘）

JOSHU AA（20）認為成人女性痤瘡應該繼續細分為兩個群體：年齡25-44歲的青春期後痤瘡和年齡45歲和以上的絕經前痤瘡。而且以她的經驗經驗，有一些成人女性痤瘡確實類似青少年痤瘡特點，但是仍然有很大一部分成人女性痤瘡主要為炎性損害（丘疹、膿皰、結節、囊腫）分布於面下三分之一和頸部。另外就象成年女性痤瘡治療和青少年痤瘡不同外，成人女性痤瘡的兩個不同亞型治療也可能是不一樣的。我個人十餘年在臨床上也觀察到成年女性痤瘡主要表現為炎症性痤瘡，很多呈「外科口罩式」分布，而青少年痤瘡較少表現為這樣的特點。

（三）其它治療：成人女性瘡瘡嚴重程度為中重度痤瘡的也可以做光動力治療。請參考：皮膚科醫生嚴後友：光動力祛痘療效好嗎？

國內研究

1.鞠強教授（23）對312例女性青春期後痤瘡（成人女性痤瘡）進行問卷調查的方式發現成人痤瘡也是以輕中度痤瘡為主（其中輕中度痤瘡佔85.9%，重度痤瘡佔14.1），持續性痤瘡佔比77.2%，遲發性痤瘡佔比22.8%。這和國外研究基本一致。痤瘡損害上粉刺型32.7%，丘疹型67.3%,和多數國外研究接近。

風險因素中發現121例有季節加重因素，其中夏季加重者最多，有59例佔18.9%。飲食因素：辛辣刺激食物131例(42％)，甜食93例(29．8％)，油炸食物85例(27．2％)；196例(62．8％)有經前期加重現象；心理因素加重者161例(51．6％)；外源性化學物質接觸加重者136例(43。6％)。

丘疹型（紅色小痘痘）患者飲食、月經前加重及便秘因素較粉刺型具有更高風險；而粉刺型較丘疹型以及遲髮型較持續型患者與外源性化學物質接觸如化妝品的使用、暴露於污染的空氣中、職業相關有害物質接觸等更加相關。此外，與遲髮型相比，經前加重現象在持續型中更為顯著。

結論：女性青春期後痤瘡發病風險因素複雜，月經前加重現象在丘疹型和持續型青春期後痤瘡中較為明顯，飲食、便秘在丘疹型中具有更高風險，但粉刺型及遲髮型還應考慮外源性化學物質接觸情況。在臨床診療女性青春期後痤瘡中應考慮其分型。

2.何黎教（31）授採用病例對照研究方法篩選女性遲髮型痤瘡的危險因素，如年齡、婚姻、文化程度、使用電腦、日晒、吸煙、飲酒、食用甜食、高脂肪飲食、蔬菜、動物油等情況，進行獨立樣本t 檢驗、單因素卡方檢驗和多因素Logistic回歸分析。結果病例組71 人，對照組251例。通過統計分析發現使用電腦（每天大於3小時）、飲酒是女性遲髮型痤瘡的主要危險因素，油性皮膚女性遲發性痤瘡患者佔49.3%。

結論：使用電腦、飲酒是女性遲髮型痤瘡的危險因素，油性皮膚人群是易感人群，因此健康的生活習慣是防女性遲髮型痤瘡的重要措施。

3.趙惠娟等人(32)對300例痤瘡患者進行了飲食和生活習慣問卷調查研究。多因素Logistic回歸分析,發現病例組的睡眠不規律比例比對照組高,差異具有統計學意義。得出結論睡眠不規律可能是痤瘡發病的獨立危險因素。

本人總結：通過對國內外文獻進行綜述，發現成人痤瘡中主要是女性，並且近二十年中成人痤瘡發病率逐漸增高，在人群中己經佔比三分這一。成人痤瘡和青少年痤瘡在很多方面還是有不同特點的。比較容易發生在面下1/3部位，特別是下頜骨部位和口周（外科口罩式分布）。並且在外用藥選擇上對維A酸類藥物（如阿達帕林）和過氧化苯甲醯反應更好。口服藥物上常需要配合性激素療法如雄激素受體拮抗劑（最常用安體舒通片）、口服避孕藥物（如達英35、優思明等）。在遺傳基因背景影響下，壓力是成人女性痤瘡最大的危險因素，除此之外還有性激素、化妝品、抽煙。而睡眠不規律、飲食、便秘、季節、使用電腦等危險因素也是青少年痤瘡的危險因素。成人女性痤瘡治療時一定要注意有無皮膚敏感情況，皮膚是否乾燥，使用藥物時濃度宜偏低。性激素療法在成人痤瘡中占重要位置。另外口服極低劑量的異維A酸（5-10mg/d）的異維A酸治療輕、中度痤瘡雖然也可以明顯改善病情、降低副作用、提高依從性，但是它的有效率比傳統療法低，複發率高些。痤瘡治療時提高對藥物治療的耐受性，提高患者依從性，對患者進行適當的教育這都是保證療效的關鍵。

參考文獻：（省略）

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