何謂宮外孕？宮外孕的胎兒能順利生長嗎？能要嗎？——兼談宮外孕的超聲顯像特點

02-05

作者：何秀軍 許建平

提示：

育齡婦女，未避孕有性生活，如果有停經、腹痛、流血，應高度懷疑宮外孕；
腹部結合陰道超聲為診斷宮外孕的有效手段，必要時做陰道後穹窿穿刺或腹腔穿刺確診；
一旦確定為宮外孕，應立即住院治療，做好隨時手術準備。

圖一、宮外孕好發部點陣圖解（圖片來自教材）

工作中經常有患者問：什麼是宮外孕，宮外孕的孩子能順利生長嗎？能要嗎？

宮外孕的專業術語為異位妊娠（ectopic pregnancy），為受精卵種植在子宮體部宮腔以外的妊娠，通俗的講，是受精卵跑錯地方。宮外孕是婦產科最常見的婦科急腹症，主要臨床表現有停經、陰道流血及腹痛，往往來勢兇猛，破裂後因為腹腔內短時間內大出血而使患者迅速休克、死亡！

宮外孕是什麼原因引起的呢？

宮外孕的發病與輸卵管炎症、輸卵管手術、宮內節育器放置等有關。常由輸卵管管腔或周圍的炎症引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留、著床、發育，導致輸卵管妊娠流產或破裂。在流產或破裂前往往無明顯癥狀，也可能有停經、腹痛、少量陰道出血的癥狀。而一旦破裂，則表現為急性劇烈腹痛，陰道出血，至今仍有不少死亡病例（0.4/1000 英國資料）。

如何檢測和發現宮外孕？

對於宮外孕，超聲乃舉世公認的行之有效，且簡單易行的檢查手段。

宮外孕超聲表現又如何呢？根據妊娠囊異位種植的部位不同，其超聲表現及轉歸和治療亦不同。

圖二、腹部超聲檢查過程示意圖（圖片來自教材）

圖三、陰道超聲（TVU）檢查示意圖（圖片來自教材）

宮外孕的類型、處理原則？

宮外孕最常發生的部位為輸卵管，其中又以輸卵管壺腹部最常見。另外尚有一些特殊部位的妊娠，如輸卵管間質部妊娠，宮角妊娠，剖宮產切口瘢痕妊娠，宮頸妊娠及殘角子宮妊娠，還有比較罕見的卵巢妊娠和腹腔妊娠。

不同部位的宮外孕有個共同的聲像特點：即宮腔內未見妊娠囊，亦即妊娠囊未著床於宮腔。而前面已講過，不同部位的異位妊娠其聲像表現及轉歸和治療亦各異（好發部位示意圖見圖一）：

1.輸卵管妊娠：

輸卵管分間質部、峽部、壺腹部及傘部四段。前面已講到輸卵管妊娠最常發生於輸卵管壺腹部，根據癥狀的輕重、妊娠的轉歸，又分孕囊型、流產型、破裂型和陳舊型4種類型。聲像表現分別為一側卵巢旁見類妊娠包塊，混合性包塊，雜亂回聲包塊及實質欠均質性包塊（見圖四）。CDFI：包塊周圍多少可引出低阻力滋養層血流信號。孕囊型子宮直腸陷窩未見積液；流產型可見少量積液；破裂型盆、腹腔均可見大量積液，而陳舊型可有少量積液。積液內部均可見密集點狀回聲，即血性積液。

輸卵管妊娠有哪些治療手段呢？不同類型的輸卵管妊娠需採用不同的治療方案：如破裂型因病情危急，需要立即手術治療；陳舊性因孕囊已失去活性，只需要繼續保守治療觀察；而孕囊型，流產型是採用保守治療還是手術治療，則需要結合包塊大小，孕婦有無生育要求以及血β-HCG滴度來決定。

圖四、輸卵管妊娠不同聲像表現

2.輸卵管間質部妊娠：

輸卵管間質部即輸卵管穿過子宮的部分，所以輸卵管間質部妊娠時，其孕囊或包塊周圍會有肌層包繞，妊娠可維持長達3-5月之久，但最終也避免不了發生破裂的命運，且一旦破裂，出血量多，病情兇險。所以一經確診，需要立即手術治療！輸卵管間質部妊娠聲像表現一側宮角向外突出，內見妊娠囊或混合性包塊，其周圍有子宮肌層包繞。CDFI：孕囊或包塊周圍可見豐富血流信號（見圖五）。

圖五、輸卵管間質部妊娠聲像的表現特點

圖六、輸卵管間質部妊娠剖腹探查示意圖，箭頭顯示胚胎著床部位在子宮的角部（圖像來自教材）

3.宮角妊娠：

宮角妊娠早期妊娠囊多位於一側宮底宮角處，隨著孕期的發展，大部分絨毛種植於功能層子宮內膜的，妊娠囊將向宮腔發展，成為正常妊娠；而絨毛種植於輸卵管開口處的，孕囊則向輸卵管間質部方向生長，成為輸卵管間質部妊娠，其聲像、轉歸及處理與上述輸卵管間質部妊娠無異。

4.剖宮產切口疤痕處妊娠：

指患者過去有剖宮產史，在再次妊娠的時候，孕囊著床於子宮疤痕處。由於剖宮產切口處存在裂隙，可使受精卵著床於此。由於此處無正常肌層及內膜，絨毛易侵犯局部血管，導致局部血流異常豐富，刮宮易致大量出血，所以延誤診斷或處理不當，有導致大出血/子宮破裂/全部子宮切除甚至危及生命的風險。超聲則表現為子宮前壁下段見妊娠囊或混合性包塊。CDFI：妊娠囊或混合性包塊處有豐富血流信號。（見圖七）

剖宮產切口疤痕處妊娠需採用聯合治療：如MTX藥物化療（殺胚及使其周圍絨毛組織壞死，血供減少）+清宮術；或子宮動脈栓塞（以減少術中出血）+MTX藥物化療+清宮術，宮、腹腔鏡聯合手術等。

近幾十年來由於國家獨生子女政策，很多年輕的媽媽為避免分娩的痛苦，同時未有日後再生產的擔憂，多選擇剖腹產，致使剖宮產率居高不下。隨著二胎政策的放開，孕媽們必將面臨著此類風險。所以有過剖宮產史的孕婦再次妊娠後，務必儘早到醫院行B超檢查，及時發現，及時處理。

圖七、剖宮產切口疤痕處妊娠經陰道超聲聲像特點

5.宮頸妊娠：

指受精卵著床於宮頸管內。超聲表現為增大的宮頸管內可見妊娠囊或混合性包塊，而宮頸內口呈閉合狀態（見圖八）。CDFI：妊娠囊或混合性包塊周圍可見豐富血流信號，並可引出低阻力滋養層血流頻譜（此與宮內妊娠難免流產胚胎降落至宮頸區別）。由於宮頸不同於宮體，體積小，宮頸內膜發育不良，不是孕育受精卵的「溫床」，而宮頸血流又非常豐富，宮頸妊娠時貿然刮宮，亦將導致大量難以止住的出血，甚至出血性休克，最終需要切除子宮。因此確診後，亦多採用術前MTX藥物化療+宮頸管搔刮術或宮頸管吸刮術等聯合治療，並做好術前輸血準備；或子宮動脈栓塞+宮頸管搔刮術或宮頸管吸刮術+術後紗布條填塞或小水囊壓迫；若流血不止，還可行雙側髂內動脈結紮；而若效果仍不佳，則應及時切除子宮，以挽救生命。

圖八、宮頸妊娠經陰道超聲聲像圖

6.殘角子宮妊娠：

殘角子宮為先天性發育畸形子宮，位於另一側發育較好的子宮旁，有無內膜和有內膜類型之分，而有內膜類型又有和正常子宮不相通型和相通型。當殘角子宮有功能性子宮內膜且與正常子宮相通時即有發生殘角子宮妊娠的風險。殘角子宮妊娠時超聲表現為正常子宮一側可見圓形或橢圓形包塊，內見妊娠囊，周圍可見肌層包繞，包塊與子宮緊貼或有蒂相連，但與正常子宮內膜及宮頸管均不相連。妊娠囊內胎兒可存活到中期妊娠早期，但殘角子宮畢竟為發育不良子宮，肌層薄，宮腔小，合併妊娠時料難以支撐到足月，若診斷不及時，亦有發展為子宮破裂的風險，所以一經確診亦需要立即手術切除。對於有功能性子宮內膜的殘角子宮，為避免以後殘角子宮妊娠的隱患，一經發現即應及時手術切除。

7.罕見的卵巢妊娠及腹（盆）腔妊娠：

前者指妊娠囊位於卵巢內，其與黃體的區別在於妊娠囊周邊回聲較高，高於卵巢實質回聲，而黃體壁回聲則低於卵巢實質回聲；盆、腹腔妊娠指輸卵管妊娠流產後胚胎種植到盆腹腔內，繼續生長發育。早期因妊娠囊太小超聲位置不易確定，較大孕周的妊娠囊與孕婦腹壁貼近，而胎兒與胎盤周圍未見子宮肌層回聲。由於卵巢無法承受胚胎的正常發育，而盆、腹壁妊娠胎兒亦因相對供血不足，胎兒難以發育到足月，因此確診後可能需要殺胚及手術均在所難免。極罕見的腹腔妊娠可以發育到近足月或足月者，必須實施剖腹取胎術，胎兒取出後通常胎盤留置腹腔內並結合 MTX 治療，以避免無法控制的大出血。

宮外孕破裂的確定

對於女性急性劇烈腹痛，陰道出血者，一旦懷疑為宮外孕，根據情況應立即實施陰道後穹窿穿刺，或者腹腔穿刺，最好在超聲引導下實施。