揭秘倫敦診所如何做到降低90%HIV新感染率

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第16屆歐洲艾滋病會議（EACS 2017）已於10月底在米蘭舉辦。大會報道過去三年，倫敦一家診所發現，近期在同性戀和雙性戀男性中，尋求艾滋病護理服務的人數下降了約90%。這些診所的經驗也許能告訴我們，如何通過改變艾滋病醫療服務來提高診斷率，增加治療人數，減少高危人群的新發感染。

倫敦的這項數據是全球第一個證明通過結合HIV治療和暴露前預防（PrEP）的以社區為基礎的護理服務，並提供高效率的高通量檢測模式，從而帶來影響一個城市艾滋病流行情況的變革。

優質的一體化服務

Dean Street診所於2009年開放，重點是減少未確診的HIV感染。該診所提供性健康、艾滋病和肝炎的診斷與治療服務，以及提供包括性工作者和跨性別高危人群的專業諮詢和護理服務，並根據男男性行為人群的需求開發了PrEP監測服務。前來接受服務的人群數量迅速激增，從2009-2010年的39,042名增加到2012-2013年的64,068名。管理人員感覺診所提供的醫療服務越來越供不應求，於是診所擴張了，DeanStreet Express在同一條街成立。

與DeanStreet診所區別的是，Dean Street Express是一個自動化診所，旨在改善對無癥狀性傳播感染疾病（STIs）的篩查。診所大廳有觸摸屏問卷系統，用戶完成問卷後電腦將告知需要接受哪些檢測。然後，用戶可進入自檢區域，自行針對HIV和STIs進行檢測樣本提取（自檢區域廳有專門介紹如何進行自我樣本提取）。隨後，用戶的自取樣本被送往Cepheid Gene Xpert基因檢測平台接受處理，該平台每天可處理900個樣品。最後，檢測結果將在幾小時內通過簡訊發送給用戶。如果用戶需要治療，告知結果的簡訊還會包括立即預約醫生的鏈接。平均而言，檢測結果可在四小時內收到，從檢測到接受治療的時間間隔已從原來的十幾天下降到如今的兩天。

新感染率急劇下降

事實上證明，Dean Street Express診所已經取得了很大成功。在第一個月的服務中，2968人光顧了診所。2015年7月，有8454人光顧了診所。到了2016年，診所已為英國25%的男男性行為者進行了STI檢測，並診斷出30%的男男性行為者感染了淋病。

這項成功的服務使DeanStreet創建一個獨特的機會來阻止HIV在男男性行為者之間傳播。每月共有12,500人參加診所服務，其中60%是男男性行為者。男男性行為者中一半的HIV感染均在診所發現，其中一半是近期感染。但是，近期新確診的艾滋病感染者人數從2015年底的每月60-70名下降到2017年9月的10個，到目前為止，及今年10月，只有3人被新診斷感染了艾滋病。

原因剖析

這個巨大的轉變到底有什麼原因呢？！在倫敦其他大型診所也取得了Dean Street模式的成功嗎？

Dean Street的臨床醫生認為，新發感染率的下降很可能得益於診所的檢測服務。快速啟動治療，診所在用戶確診後48小時內即可提供抗逆轉錄病毒治療的標準方案；及時獲得PrEP的通用藥物，這些都是關鍵因素。例如，STI的高診斷率其實意味著其他人可以免受暴露。確診STI的患者將比以往更快地接受治療（提早了八天），這樣就能減少潛在的傳播風險，而減少STI的傳播也會有助於減少HIV傳播。

頻繁的HIV檢測，早期診斷和快速啟動治療是非常重要的。診所在男男性行為者中開展PrEP的支持服務起到了關鍵作用。通過為正在使用PrEP的人提供監測，除了確保PrEP安全應用外，該服務還鼓勵人們更頻繁地檢測HIV和STI。

此外，其他潛在的服務因素對診所的成功也很重要。例如，Dean Street診所是作為對用戶需求非常敏銳的同性戀友好診所而聞名，提供公正、無歧視的服務，而且毫無保留和顧忌地對PrEP的使用進行清晰和詳盡的說明，強調性愉悅和親密感。

思考和啟發

倫敦Emma Devitt博士解釋了該服務模式的發展及其影響，尤其是在HIV檢測和PrEP上。她指出，這種模式其實可以在其他城市投入使用，只要提供PrEP，臨床醫生就可以與主要人群建立朋友關係。

英國公共衛生機構最近的研究指出，2016年在艾滋病新診斷率急劇下降的倫敦診所中，作為高危人群（去年被診斷患有STI的男性）的相當一部分，可檢測到病載的HIV男性感染者人數明顯低於英國其他診所。換句話說，Dean Street診所的臨床治療者中只有較少部分的男性具有HIV傳染性。

相關專家表示：「檢測不到病載是非常迫切的需要，醫生應該將其用作治療的動機，並給予正確教導。」未來，在東歐其他社區診所將迅速仿效該模式，但是綜合治療和PrEP服務可能需要適當改變以適應地域性差異。我們要思考更優的臨床服務來吸引更多的年輕人和其他關鍵人群。