社會分層與不平等 終章：你以為會吃土就完事兒了？階層與健康

社會分層的課其實上學期就上完了，但是課程始終是跟著鄧肯和布勞的status attainment 模型（家庭-學校-職場）走，有些內容必然是涉及不到。暑假的時候，另一個教授為了「發展徒眾」搞了個小discussion，介紹了些目前學界特別火熱的medical sociology里主要的議題。小雨是對社會分層是忠貞不二的，所以這次話題就來掰扯掰扯階層和你的健康。

背景：健康跟著階層一起不平等

把人根據TA的收入（或財富）、教育、聲望給分成三六九等這種事情我們已經在熟悉不過了，我們稱之為階層。不過，近來人們觀察到的是人的健康水平也和其階層有著越來越緊密的關係。簡單來說，富人越來越健康，窮人越來越容易經受病痛折磨，所謂健康分層（health stratification）。

註：美國最富有的男性比最窮的多活15年；最富的女性比最窮的多活10年。

社會環境決定你的健康

社會學的基本思路是從社會環境里找原因，於是社會學家對健康分層的第一步分析從與階層有關的環境入手。1995年，Link和Phelan提出了根本原因理論（the theory of fundamental causes）。他們認為，你的社會條件從根本上決定了你的健康水平。這種決定性的作用力會從四個角度影響你的健康水平。首先從結果上看，它會影響多種健康問題，而不是單一針對某一疾病。學者們早就發現，低階層人群顯著地更易死於各種慢性疾病、傳染性疾病和外傷。同時，International Classification of Diseases定義的14種重大疾病影響因子也與低階層群體較高的死亡率顯著相關。

其次，它通過多重風險因素來施加作用。在以往和近期的研究中，人們都發現吸煙、久坐、超重、緊張的生活方式、社會孤立、糟糕的生活環境（無乾淨可飲用水、居住環境）、營養不良等行為或特徵都被發現顯著地與低階層群體有關。換句話說，低階層人群更可能吸煙、久坐，居住在糟糕的地方。

第三，它通過制約你所擁有的資源來影響你的健康決策。這個理論所指的資源不光光是你有的錢，還包括你的知識、權力、聲望、有益的社會關係等等。這所有的一切都會影響你對自己身體的照顧。學者們發現當一種疾病（肺癌、缺血性心臟病等）有著愈加良好的治療和預防方式時，人們患病的可能性就越隨著階層上升而減小，意即在這種疾病面前健康分層越明顯。而當一種疾病還沒有什麼科學的治療預防手段時（腦癌、心律不齊等），那麼患病幾率的階層差異並不大。

最後，這種作用力具體的作用機制會隨著時間而變化。雖然健康的階層分化一直都存在，但是低階層群體究竟是死於什麼因素（作用機制）有了變化。比如以前低階層群體相對於高階層人群更容易死於傳染病，因為生活的地方更不幹凈且感染了難以得到及時有效的救治；但現在則更容易因為他們吸煙、不良的飲食和鍛煉習慣導致心血管疾病。也不是說現在低階層的就不死於傳染病了，但相對於以前的階層差距，這種差距正在慢慢縮小；而心血管疾病的患病率的階層差距則在增大。

聽起來很常識，但這不是小雨要說的

如果我的健康是因為生活習慣不良導致的，而我關於生活習慣的知識是受到階層文化制約的，那其實提升健康也挺簡單。學習富人都在怎麼保健就行了，做不到人家睡氧氣艙、頓頓吃有機蔬菜，每天跑跑步多吃蔬菜水果還是辦得到，其他完全需要錢解決的就聽天命吧。如果真是這樣，那麼窮人的境況也沒有那麼難改變。問題是，最近學者們得到了些蛋疼的發現。

先來看Nature一篇上關於發育可塑性的研究。順應著達爾文的觀點，很多植物和動物都能發展出很多不同方式來應對自然變化。當環境中營養不足時，他們就縮小個頭、降低新陳代謝；當營養充足時就長大點、新陳代謝變快。那小時候營養充足長大後食物不夠的話，這些植物或動物多半會死掉；但小時候營養不良長大後卻生活在食物充足的地方呢？科學家們並沒有發現一個「水漲船高」的關係，而是如果外界營養突然迅速增加，在一定程度上有助於前期輸在起跑線上的植物或動物恢復個頭和新陳代謝率，但過度增加則會對其健康造成損害。而起跑線在哪裡是由其母親孕期所處在的外界環境決定的。

科學家們也發現，遵循這一規律的動植物中也包括人類。成長於貧困環境中或遭受父母虐待的兒童即使後期得以更換生活環境，他們的健康狀況也遠比不上同齡從更加優越的生活環境里成長起來的孩子。一個典型的研究可以查看1992年關於羅馬尼亞孤兒院的研究。

研究醫療和健康問題的社會學家從這些文章中發展出印記（imprints）的概念。具體來說就是，兒童早期成長的環境會對其後的發育造成非常大的影響。所以「三歲看老」這句話不光可以應用於人品的發展，還能概括一個人未來的健康水平。而這個「早期」開始於胚胎髮育。也就是說當我們在媽媽肚子里的時候，有些東西就已經註定了，都不是社會環境所能影響的。（准媽媽們現在有沒有壓力很大？）

順著這個思路，社會學者們開始研究個體成長早期對成年後健康水平的影響。幾個學者跑了編紐西蘭Dunedin（這是目前關於這一議題最常用也最全面的資料庫）的數據發現，兒童時期生活在低階層環境中的個體在成年後更容易形成藥物或酒精依賴，從而導致其身心健康狀況也更差。這些因素總共可以解釋55-67%成年後的健康差距，但沒有單一因素能夠顯著解釋健康和階層的共變關係（Melchior et al 2007）。雖然這個研究把早期環境和成年後的健康情況聯繫起來了，但並沒有解釋為什麼人們就更容易採用不良的生活習慣，以及後期更差的健康水平。

為了解釋這一點，Miller等人基於以往的研究發展出了一個生物嵌入模型（Biological Embedding Model）。這個模型說，小時候的不良環境不光光通過不可告人的形式影響未來的生活方式，還通過表觀遺傳標記（epigenetic markings）、蛋白質轉錄修飾（post-translational modifications）和生物組織重塑（tissue remodeling）來刻進巨噬細胞（macrophages）里，使人容易在面對挑戰和緊張環境時產生炎症和過度的細胞因子反應（exaggerated cytokine responses），同時降低人體對抑制性激素的敏感度（decreased sensitivity to inhibitory hormonal signals）。用人話說就是，個人早期經歷會改變其自身生物構成，使TA在之後面對緊張環境時更加脆弱、更容易生病，且這種改變是不可逆轉的。同時在行為層面，這些早期經歷也被發現會讓個體更容易對環境變動產生警惕（認為這些變動是威脅）、難以信任他人、擁有糟糕的社會關係、難以自制和選擇不健康的生活方式（Miller et al 2011）。總的來說就是，一方面早期環境因素讓個體在面對環境變動時變得更加脆弱，另一方面個體也因為早期經歷變得更容易認為自己處於不利的環境變動中或者也確實是更容易處在緊張環境中，從而不斷循環，加劇惡化。

簡單舉個栗子：假設小雨小時候吃不飽飯或者受爹娘虐待，那小雨身體里某些炎症指標會相對於常人來說偏高。同時小雨會在跟別人互動時更加小心翼翼、緊張不大方、不能信任他人。長期的孤獨可能導致酗酒、吸煙、抽大麻等不良行為，然後小雨還可能經常久坐不愛運動。這些行為被外人看見就會說小雨不健康、懶、活該沒有錢。聽到這些話，小雨表示很受傷，可能又會進一步提升相關炎症指標的數量。最終，小雨是斷然不會長成如今這麼個樂觀積極的大個子的。

在這個模型提出之後，很多學者又去跑了不少數據，發現結果基本支持這一理論。同時Geronimus也提出了「weathering」這一概念。具體來說是人們發現長期的社會經濟政治困難（低收入、社會歧視、政治邊緣化）會通過改變個體的生物構成使人早衰。具體的運作機制大概和Biological Embedding Model是類似的，這裡就不重複了。不過這裡關注的不再僅僅是兒童發育早期，而是成長過程中任意一段時間。也就是說，長期面對不利環境的人不僅僅因為他們的個人選擇或社會環境制約而落後於其他群體，而是從生物基礎上都比別人差了。（窮苦的研究僧生涯會不會對小雨造成不可逆轉的傷害呢。。）

國內研究思路：其實這個議題應該在國內發展一下會很有意思。老一輩們經歷過自然災害等重大社會經濟政治變革對他們現在的健康是不是有很大影響？通過採集老一輩群體的生物樣本。其中生活境遇有所改變和沒有改變的可以進行一個對比，當年處於權力階層的、中層的和底層的也進行對比。感覺可以有些很有意思的結論。

小雨劃重點：

- 階層上位有利於身體健康。

- 准媽媽們要保證自己營養充足，不然孩子真的輸在起跑線上，搞不好還輸一輩子。

- 沒錢、沒權、沒聲望的人除了儘力爭取這些東西之外，還真是要照顧好自己，生活已經不易了，不要自己給自己找不自在，盡量保持一個好心情。

- 不要熬夜！！！！

參考文獻：

[1] Bateson, Patrick, David Barker, Timothy Clutton-Brock, Debal Deb, Bruno Dudine, Robert A. Foley, Peter Gluckman et al. "Developmental plasticity and human health." Nature 430, no. 6998 (2004): 419-421.

[2] Danese, Andrea, Terrie E. Moffitt, HonaLee Harrington, Barry J. Milne, Guilherme Polanczyk, Carmine M. Pariante, Richie Poulton, and Avshalom Caspi. "Adverse childhood experiences and adult risk factors for age-related disease: depression, inflammation, and clustering of metabolic risk markers." Archives of pediatrics & adolescent medicine 163, no. 12 (2009): 1135-1143.

[3] Geronimus, Arline T., Margaret Hicken, Danya Keene, and John Bound. "「Weathering」 and age patterns of allostatic load scores among blacks and whites in the United States." American journal of public health 96, no. 5 (2006): 826-833.

[4] Miller, G. E., Chen, E., & Parker, K. J. (2011). Psychological stress in childhood and susceptibility to the chronic diseases of aging: moving toward a model of behavioral and biological mechanisms. Psychological bulletin, 137(6), 959.

[5] Phelan, Jo C., Bruce G. Link, and Parisa Tehranifar. "Social conditions as fundamental causes of health inequalities: theory, evidence, and policy implications." Journal of health and social behavior 51, no. 1_suppl (2010): S28-S40.

[6] Simons, R. L., Lei, M. K., Beach, S. R., Philibert, R. A., Cutrona, C. E., Gibbons, F. X., & Barr, A. (2016). Economic hardship and biological weathering: the epigenetics of aging in a US sample of black women. Social Science & Medicine, 150, 192-200.

主講人：Mark Berg