當中國醫生叛逆如孩子時，美國醫生正在當回頭的浪子

那還是2015年下半年，正是中國的醫生集團如雨後春筍般冒出來的時候。在當年9月的中國醫生集團大會上，有位發言嘉賓感慨：中國的醫生「就像一群正在青春期叛逆期的孩子，聚在一起討論如何逃離這個家庭。」

即使聽過很多道理，依然過不好這一生，可我們還是不妨看看別人的執業生涯的變遷。

本月中旬，醫療健康諮詢公司Avalere Health為美國醫師勸業協會（Physicians Advocacy Institute，PAI）做的一項調研發布了。這份報告的核心觀點就是：醫生正從老闆變成打工的，正從醫院外洄遊到醫院體制內，這一趨勢速度驚人。（歡迎後台留言索取報告）

從2012年至2015年，全美醫院和衛生系統擁有的執業醫師（physician practices）的數量猛漲了86%，調查數據還顯示，同一時間段內，醫院所僱用的醫生數量增加了50%，從2012年的9.5萬名醫生猛增到了2015年超過14萬名。

要知道在2012年，美國醫學會發布醫療執業數據時，數據呈現的圖景還是這樣的：美國醫生大都是自己的老闆。

在中國被投資人和部分醫生多次提到的「診所夢」在美國是再平常不過的事兒啦。當時，全美有將近60%的醫生仍然在醫生數量不到10人的小診所工作，這些診所大都是醫生所有而非醫院所有的。在這些小診所工作的醫生中，僅有11%的從業者是被僱傭或者自由執業醫生（不持有診所股權），其他都或多或少有股份；總而言之，美國醫學會發現，53%的醫生都擁有自己的診所，5%的醫生則是自由執業醫生，只有42%的醫生以僱員身份執業。

可在2012到2015年的3年間，全美範圍內有31000個診所被納入到醫院的旗下。38%的醫生開始為醫院工作；相比而言，美國醫生獵頭公司Merritt Hawkins 2014年進行了一項調查，結果顯示有35%的醫生認為自己是獨立執業的，在家庭醫生中，這一比例為31%。

Avalere Health的調查數據顯示，從2012年到2015年醫院的僱傭形勢穩步增長，僅在2014年7月至2015年1月的6個月內，就有將近2萬名醫生轉向了醫院僱傭的模式，同時醫院通過各種收購兼并獲得了1.3萬個診所。

Avalere Health認為，很有可能是因為很多擁有小型診所的醫生都加入了更大的醫療執業團體。美國的大醫院正通過購買醫生的獨立診所、社區醫院等方式成為一個地區醫療服務的終極提供者。這樣一方面提高了與保險公司的議價能力，另一方面也是符合美國醫保從「按服務數量付費」到「按醫療質量付費」的轉變趨勢，從而能得到更高額度的政府補貼。

各地區醫院僱傭趨勢存在一定差異，儘管如此，醫院僱傭醫生的整體上升模式仍然具有全國性的意義，不信請看：2012年至2015年僱傭醫生的增長率分別表現為：美國東北地區58%，南部地區59%，中西部地區44%，西部地區33%，阿拉斯加和夏威夷地區49%。總體來看就是，醫生紛紛結束單幹，回歸醫院。

為什麼會出現這一情況？「錢」是最大的指揮棒。當醫生們在醫院工作，從Medicare那兒收的錢會比在自己的小診所看病拿更多的錢。PAI更早的一份報告發現，這中間的差額甚至有三倍之多。這是因為Medicare報銷政策的一個特點就是需要確定醫院僱傭醫生在醫院門診部的執業地點。

通過分析醫生僱傭增長引發的影響，Avalere Health的研究者指出，在醫院工作能夠減少私人診所的負擔，此外，政府和保險公司的撥款政策更希望整合不同的醫療系統，同時這也為執業醫生保持其獨立性帶來了一定挑戰。

但輿論的擔心是：通過對不同執業方式報銷額度的差異，奧巴馬醫改的初衷是降低醫療費用，可是目前的效果似乎適得其反。頻繁的醫院兼并導致了大醫療集團在各州瘋狂的收購，覆蓋了整個地區的醫院，幾乎獲得了定價的權力，這反而使得單次醫療費用和總費用的上升。PAI執行副總裁Kelly Kenney說道，當病人在醫生辦公室進行診療時，醫療保險支出的往往比較少，而當病人轉向到有更多醫生坐診的醫院門診進行治療時就意味著他們會花費更多，對於病人而言，這不僅會影響到他們接受治療的地方，而且還會影響到治病花費的成本。

PAI的調研顯示：不同執業地點顯著帶來了付費差異

好在美國人也意識到了這個問題。從今年7月份，醫療保險和醫療補助服務中心將會調整規定，在獨立診所和醫院門診之間引入更加中立的醫療保險支付體系。這又會對醫生將來的執業選擇產生什麼影響么？

好大夫在線創始人王航在去年的醫生集團大會上曾分享了自己和一位公立醫院副院長的對話：

「你們醫院是否有自由執業的醫生？」

「沒有。」

「管控的這麼嚴？」

「我什麼也不說，就站在旁邊，我看誰敢。」

時移世易。也許再過幾年，這位公立醫院的副院長就不用這麼「一臉惡人」的充當醫院門神了。如同大多數人的成長經歷一樣，青春期對大千世界的誘惑多嚮往，中年時對家裡火爐旁的安逸就有多渴望。

這冥冥之中的輪迴，有一隻看不見的手在上下飛舞調配，它讓該走的走，讓該回來的終究會回來。

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