肥胖是怎麼成為一種「病」的？

02-05

俗話說，「每逢佳節胖三斤」。趁著新年的歡喜還沒有淡去，讀者們假期里積攢起來的贅肉也還歷歷在目，我想和讀者們繼續聊聊肥胖這個話題。

其實肥胖可能和其他所有疾病（高血脂、糖尿病、遺傳病等等）有重要的差別。這種差別可以用下面這兩個問題來詮釋。

肥胖到底是不是病？

第一個問題：「肥胖到底是不是病」？疾病這詞兒，其實沒有非黑即白的邊界。身體內細胞惡性增生導致的癌症是疾病，外來病毒引發的非典型肺炎是疾病，純粹外力引起的骨折挫傷當然也是疾病；肉眼可見的化膿和皮疹是疾病，依靠各種實驗室檢驗指標才能判斷的高血脂高血糖是疾病，幾乎完全要依賴患者的主觀訴說的抑鬱症當然也是疾病。

但這些特徵截然不同的疾病，至少有一個共同點就是會危及患者的健康、生活質量乃至生命。那麼肥胖是疾病么？這個問題判斷起來，就沒有上面列舉的那些疾病一樣顯而易見了。腿上多一點贅肉，鼓起一圈肚腩，好像也看不出什麼特別大的健康問題啊？是不是就一定是壞事，就應該得到預防和治療？肯定有讀者會說，當然是啊，至少肥胖會讓人看起來很臃腫醜陋，行動不便啊！但是別忘了就在一千多年前，咱們大唐的飲食男女們還覺得胖子才美，體態豐腴的楊貴妃可是傾國傾城的大美人，「環肥燕瘦」的成語一直用到當下。就在今天，非洲和南美洲的某些部落仍然視肥胖為最重要的審美標準。顯然，依靠主觀而多元的審美觀來定義疾病，無疑是不靠譜的。

26歲的模里西斯婦女Zeinebou Mint Mohamed。在包括模里西斯在內的不少非洲國家，傳統上認為肥胖的身材才是女性美的標誌。因此很多女孩在少女時期就在父母強迫下大量進食。究其源頭，在食物匱乏的社會中，肥胖是生活富足家境優渥的象徵，以胖為美的心理有著歷史和經濟上的基礎。（圖片來自marieclarie.com）

退一步講，如果肥胖確實是一種疾病，那麼政府也好，醫療保障系統也好，醫療機構也好，就有義務為人民提供基本的醫療支持以預防和治療這種疾病，這其實是現代國家的公共衛生系統對公眾健康的承諾。

這種承諾里，既包括提供公眾教育、讓大眾意識到肥胖的壞處和預防的措施；也包括對肥胖準確的診斷和積極的治療；既包含投入研究資源開發肥胖相關的藥物和治療方法；也包含了報銷低收入者的肥胖相關醫療支出等等。這一切都需要——錢。因此可以想像的是，醫學界和醫療政策制定者在判斷肥胖是否確實是一種疾病的時候是很小心的（想像一下如果中國政府哪一天宣布單眼皮是一種病，並且把單眼皮「患者」的心理諮詢和割雙眼皮手術納入全國醫保系統，原本已經稀缺的醫療資源會出現多麼大的浪費）。

他們需要的不光是喜歡還是討厭的主觀觀感，而是確鑿無疑的數據：拋開世俗的審美觀和價值觀不談，肥胖是不是真的會危害人類健康？危害程度有多大？幾千年前的古埃及醫生就已經知道癌症是一種要人性命的恐怖疾病。那麼相比癌症，肥胖到底算不算病？

在經過反覆拉鋸之後，大多數權威醫學組織基於大樣本的流行病學數據，已經明白無疑地承認肥胖是一種疾病。它影響人體的正常生理功能、威脅人類的健康、需要得到預防和治療。1997年，世界衛生組織率先承認肥胖是一種疾病，並為肥胖症的臨床診斷提出了一個簡單粗糙的定量標準，當身體質量超過25時提示超重，超過30時即為肥胖症（身體質量指數BMI的計算方法是體重除以身高的平方。一個身高170厘米的成年人，體重超過72公斤即為超重，體重超過86公斤即為肥胖）。

適用於中國人群的肥胖判斷標準。要注意的是，WHO提出的身體質量指數標準僅僅是個參考意見，在不同人種中相應的肥胖標準有細微的差別。流行病學調查顯示，同樣的身體質量指數下中國人的脂肪含量是高於白種人的。因此針對中國人群，身體質量指數超過24即為超重，超過28視為肥胖。換句話說，我們中國人需要更加小心的控制自身的體重。另外，東亞人群中腹型肥胖（也就是俗話說的大肚腩的「梨形身材」）較多，危害也更大，因此除了身體質量指數之外，對腰圍尺寸也需要格外注意。（圖片來自http://health.sohu.com）

用美國做例子，我們能清晰地看到「肥胖是一種疾病」這一思想逐步演進並介入公眾生活的過程。2000年，美國食品和藥品管理局（FDA）承認了肥胖的疾病地位，這一決定意味著醫藥公司可以開發和銷售針對肥胖症的藥物和醫療器械。2002年，美國國稅局（IRS）正式承認肥胖是一種疾病，和治療肥胖相關的費用可以得到部分的稅務減免，這意味著國家開始部分負擔肥胖相關的開支。而在美國醫學會（AMA）在2013年終於認可了肥胖症的「疾病身份」後，不少保險機構逐漸將肥胖症治療納入保險覆蓋範圍。當然拉鋸其實還在繼續，直到今天，美國最大的國立醫療保險機構之一，覆蓋超過五千萬老年人口的聯邦醫療保險項目（Medicare），仍然尚未對肥胖症治療費用的報銷開閘放行。

這些醫療機構的決策背後是冷冰冰的統計數字。相比體重正常的人群，超重和肥胖人群罹患心臟病、中風、二型糖尿病和某些癌症的概率顯著增加。相應的，肥胖人群的醫療開支也顯著升高，美國疾控中心(CDC)2008年的數據顯示，肥胖症患者人均年度醫療開支增加了1429美元。考慮到美國已經成為一個有超過三分之一成年人患有肥胖症、超過三分之二成年人有體重超標問題的「胖子國家」，肥胖症為整個國家增加了1470億美元的醫療負擔。因此，即便拋開對身材樣貌和運動能力的主觀判斷，肥胖也確鑿無疑地是一種疾病，需要我們每一個個體和整個公共衛生系統嚴肅對待。

世界衛生組織繪製的2014年世界肥胖症地圖。從圖中可以看到，美歐發達國家（特別是美國、加拿大、澳大利亞和英國）的肥胖症已經成為常見病。隨著工業化水平的提高，可以預計全球範圍內的肥胖症版圖將持續快速擴張。（圖片來自世界衛生組織）

到底該怎麼治肥胖？

承認了肥胖是一種疾病，緊跟著需要回答的是第二個問題，「到底該怎麼治肥胖」？這並不是個很容易回答的問題。說起來有趣，即便到了二十世紀，人們開始慢慢承認肥胖是件壞事以後，很長一段時間內肥胖都被認為是一種「道德」問題而非醫學問題。胖人成為愚蠢、笨拙、沒有自控能力、和道德軟弱的象徵，甚至成為公眾調侃的對象。《快樂大本營》的主持人杜海濤、春晚的小品演員賈玲、乃至《超能陸戰隊里》的機器人大白，無一例外都帶著點大眾對胖子的蠢萌的刻板印象。

大眾似乎傾向認為，治療肥胖需要的不是醫學手段，而是自制力——面對琳琅滿目的食物要學會自我約束；是紀律性——克服懶惰堅持定期鍛煉；甚至還和社會經濟地位有關——因為健康飲食，定期鍛煉，乃至和健康生活方式有關的知識，對於在溫飽線上下掙扎的人群來說，可能都是奢談！這些原因導致了肥胖治療成了一個界限模糊，甚至有點敏感的話題。

如果肥胖源於自我約束不足，那麼用公共衛生資源予以治療對於善於自我約束者而言是否公平？如果肥胖純粹是個人選擇，那麼從公共層面予以干涉是否侵犯個人權利和自由？如果肥胖完全可以通過改變個人行為加以逆轉，那麼肥胖症藥物和其他治療手段是否必須？

這些衍生問題深刻影響了過去幾十年全世界對抗肥胖症的思維和行動。2012年，發生在美國紐約市的一次近乎鬧劇的減肥風波生動地呈現了這一點。

當時，作為紐約市對抗肥胖運動的組成部分，廣受愛戴的紐約市長、億萬富翁邁克爾布隆伯格(Michael Bloomberg)發布行政命令，禁止在紐約市的飯店、劇院和體育場銷售超大杯（指體積超過16盎司，約500毫升）的含糖飲料。這個被人們戲稱為「蘇打水禁令」（Soda Ban）的命令甫一頒布就立刻招致批評。一部分人指責布隆伯格的命令是在赤裸裸地暗示胖子們缺乏自控能力已經到了不得不由政府來管理其行為的地步，是對胖子們個人道德品質的無情羞辱和歧視。反過來，另一部分人則批評，什麼時候政府有權利來直接干涉老百姓的吃喝拉撒了？是不是有一天我們看什麼書，睡幾個小時覺，討什麼老婆生幾個小孩也是政府管了？這一派人士還給布隆伯格起了個形象的外號，叫「保姆市長」。蘇打水禁令最終在2014年被紐約上訴法院正式廢止，理由正是這個命令超越了行政機關的許可權邊界。

從這個事例中我們可以看到，即便全社會已經廣泛接受了肥胖是一種威脅公眾健康的疾病，究竟該如何對抗肥胖症仍然不是個容易回答的問題。相比之下，人類社會對待其他疾病時面臨的困惑似乎要小得多。

拿一種著名的致癌物質——石棉作為例子。柔軟、耐火、高度穩定的石棉纖維曾經被廣泛地應用於工業設施和建築業里。但從上世紀二三十年代開始，人們逐漸認識到石棉微粒會導致嚴重的塵肺病乃至癌症，各國政府逐漸在世界範圍內禁止了石棉的使用。在禁用石棉的過程中，我們可以看到受害者（特別是石棉工業的工人）、公眾、石棉產業和立法者之間的反覆博弈，但是我們至少沒有聽到「使用石棉是工人不可剝奪的個人權利」，「政府不應該干涉石棉工業的自由」這樣的聲音吧！

一張諷刺紐約市蘇打水禁令的漫畫。圖中紐約市長布隆伯格手拿蘇打水禁令，說「這（個禁令）很酷，很清爽，而且最重要的是，你別無選擇！」。背後的大可樂上面寫「保姆國家（Nanny State）」。整張漫畫嘲諷的是政府公權力對人民行為自由的越界干涉，也反映了在針對肥胖症的公共衛生活動中面臨的兩難選擇。（圖片來自http://www.pinterest.com）

想要回答「到底該怎麼治肥胖」，最終還是要回到嚴肅的科學數據來。

目前的科學證據至少從兩個方面反駁了肥胖是個人選擇和個人意志薄弱的看法。首先我們知道，好胃口是動物賴以生存的法寶。在幾十億年的進化史上，人類的祖先大多數時候過的都是吃了上頓沒下頓的日子，從整體上擺脫飢餓僅僅是過去一兩百年的事情。因此遇到美食首先把自己塞飽、不惜大腹便便乃是巨大的生存優勢而非劣勢，因為充足的能量儲備意味著更有可能熬過下一頓飽餐之前的饑寒交迫。科學家在實驗室里也早已發現，從果蠅到老鼠到猴子，沒有哪種動物能自覺抵抗美味食物（例如乳酪和冰激凌）的誘惑，即便已經吃飽了也要勉力加幾口點心。而這種看到吃的就食指大動的巨大進化優勢，放到美食無處不在的現代社會就會引發災難性的後果。

其次，神經生物學的研究證明，調節食慾的大腦中樞（例如下丘腦）實際受到「飽」信號和「餓」信號的雙重控制，從而能夠根據身體能量水平精巧地調節食慾。但在已經出現肥胖問題的動物體內，下丘腦感知「飽」信號的能力會顯著下降，相反感知「餓」信號的能力卻會提升，兩者相加的結果是肥胖的動物會更容易感覺到餓，更容易開始進食。換句話說，貪吃暴食除了是一種進化本能，還可能是一種病理性的神經生物學現象。因此作為科學家，我個人的信念是，肥胖誠然可以通過個人行為調節來部分預防和逆轉，但是這種疾病有著超越個人意志的遺傳和神經生物學基礎，需要更全面、科學、深入的醫學介入。

肥胖症的複雜性讓人類社會在對抗這種疾病時投鼠忌器，既怕大手大腳過度消耗了原本已經有限的醫療資源，也怕一不小心越過了個人權利和群體歧視的邊界。醫療監管機構在審批減肥藥物時，也總是小心謹慎。結果是，作為一種產生於後工業社會，且危害還在逐年加重的全球性嚴重疾病，人類對抗它的武器屈指可數。時至今日，世界範圍內被批准上市的減肥藥物、醫療器械和其他治療方法，加起來也不過區區幾種，數量上甚至還不如治療感冒、過敏、消化不良、便秘這些一般疾病的藥物。

肥胖症當然是一個醫學問題。但是同時它也是一個複雜的社會問題。就像我們討論到的，它的複雜體現在個人自由和公共衛生的關係，也體現在個人行為控制、經濟情況和病理學變化的關係上。一個非常敏感的話題就是在後工業化社會，肥胖是否確實和經濟狀況有相關性？一個潛在的可能是，在後工業化社會，反而是經濟地位較低的貧窮人口更加容易肥胖。這可能是因為貧窮人口相對更缺少關於個人健康生活方式的教育、缺乏體育運動的時間、以及缺乏購買健康食品的金錢。圖中顯示的是美國肥胖症（左）和貧窮（右）地圖，可以看到，肥胖州和窮州有高度的重合。（圖片來自美國疾控中心）

了解了和肥胖有關的歷史誤區和現實糾結，下一篇，讓我們開始聊聊減肥藥物。如果科學家、醫生、藥物開發者想要發明一種有效的減肥藥，他們應該從哪裡入手呢？

（責任編輯徐可）

此文首發於《知識分子》（知識分子 - 知乎專欄；微信公號：The-Intellectual）。