進食障礙之神經性厭食症

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作者：Simbelmyne

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來源：知乎

【本專欄所有文章翻譯自DSM-5臨床案例集，DSM-5 Clinical Cases，作交流、科普所用，請勿隨意對號入座。如認為自己的心理障礙嚴重影響了正常工作、學習和生活，請及時就醫】

神經性厭食症（Anorexia Nervosa），指的是限制自己攝入食物的行為，可能伴隨強迫性的暴食、催吐周期，也可能僅僅不吃或少吃。一般情況下，厭食症患者的目的是控制自己的體重，但是目標體重通常嚴重低於和患者年齡、身高相符的健康體重。本文題圖是法國模特Isabelle Caro，生前患有嚴重厭食症，於28歲不幸逝世。她的「反厭食症」組圖能給人非常直觀的感受，值得敬佩。厭食症患者對於自己身材和體重的理解紊亂，而且一般拒絕承認自己的過低體重會帶來健康後果。相對於暴食症，厭食症的生理危害極大。患者的家人朋友應當堅持督促患者維持正常飲食，以免悲劇發生。

案例10.3 頭痛、疲勞

作者：Jennifer J. Thomas, Ph.D.; Anne E. Becker, M.D., Ph.D.

譯者：Simbelmyne（未經允許，不得轉載）

小V是一名20歲的非裔女性，單身，近期與家人從西非移民美國，從事傳教工作。她去看醫生時自稱經常頭痛，而且長期感到疲倦。她的體檢無異常，唯一異常是體重僅有78磅（約35公斤），身高5英尺1英寸（約1.55米），BMI僅14.7千克/立方米，上一次月經沒有來。醫生無法為她的癥狀給出生理原因，而且對她的過低體重表示擔憂，將小V推薦給了醫院的進食障礙項目組。

在精神評估時，小V非常合作，令人愉快。她對自己的體重表示關心，否認自己害怕體重增長，也不承認自己對身體形象的理解有不正常。她說：「我知道自己需要增重，我太瘦了。」小V說，她在移民之前的體重是97磅（約44公斤）。在家人甚至陌生人對她說「你太瘦了」的時候，她感到非常尷尬。值得一提的是，她在美國的家人要麼體重正常，要麼超重。

儘管她表現得想改善自己營養不良的現狀，小V回憶了自己的飲食狀態，發現她一天只攝入600卡路里。例如，在評估的前一天，她只吃了一小碗通心粉、一盤蒸西蘭花和一杯黑豆。她的液體攝入也很少，基本上每天只喝2-3杯水。

小V為自己的飲食匱乏提供了多個理由。首先，她沒有胃口。她說：「我的大腦根本不會發出飢餓的指示，我一整天都沒有吃東西的慾望。」其次，她有飯後脹氣和噁心的癥狀，描述為「我吃完東西後感覺非常不舒服」。其三，她的宗教信仰限制了她能夠食用的食品類型，要求她吃素食。她解釋道：「我的身體並不是我自己的，是上帝的神殿。」其四，她喜歡吃植物蛋白（例如豆腐、加工後的肉類替代品），但她的有限預算負擔不起這些食物。小V沒有讀完高中，目前在教堂做秘書工作，收入微薄。

小V否認有其它進食紊亂的癥狀（例如暴食、催吐、或者其它以減重為目的的行為）。然而，小V表示在鍛煉方面，自己每天會步行大約3-4個小時。她否認自己步行的目的是為了消耗卡路里，聲稱因為自己沒有車，又不喜歡等公交車，她會步行去所有場合，例如工作和娛樂休閑。

除了進食匱乏和過度鍛煉的行為以外，小V沒有報告其它值得一提的精神癥狀。她的情緒愉快，沒有抑鬱癥狀。她否認使用酒精或違禁藥物。她重點提出自己無法良好集中注意力，但是希望自己最近開始用的一種草藥補充劑能改善記憶力。在詢問治療史的時候，她報告大約一年前短期看過一位營養師，因為她的家人對她的過低體重不停「嘮叨」。但是她不覺得治療有幫助。

診斷：神經性厭食症，限制型

討論：

小V最符合的DSM-5診斷是神經性厭食症（AN）。儘管病史可以為她的心理投注現象提供其它解釋，AN是最有力的診斷。例如，迴避/限制型進食障礙是DSM-5中的新病名，診斷範圍有所修訂，該障礙也可能有飲食紊亂和嚴重營養不良的癥狀，並且包括對食物失去興趣或抗拒進食。對食物失去興趣或抗拒進食可能由生理不適所導致，或者伴隨生理不適現象，包括腸胃不適。不過，小V的脹氣和噁心癥狀只是誤導現象：AN患者中也常見該兩種癥狀，可能為自發，也可能和腸胃延遲排空或整個腸道的傳輸時間有關。相似的是，儘管重度抑鬱症可能和失去胃口有關，小V情緒愉快，而且積极參与自己的傳教工作。最後，小V能夠接觸到的食品和交通工具有限。儘管這可能導致她營養不良和過度鍛煉，值得一提的是她的家人中沒有一人體重過低（她和家人共用資源）。

因為小V沒有暴食（她否認自己在感覺失控的時候攝入大量食物），也沒有催吐/催便（她否認自己主動催吐，或者使用灌腸劑、瀉藥、利尿劑或其它藥物），她的臨床表現和限制型AN相符。在從文化上非西方國家移民至西方國家的人群中，研究發現他們患上進食障礙的風險有所提高，原因可能包括接觸了西方社會推崇的審美標準，以及在適應文化時體驗的壓力源。根據DSM-4，小V並不符合AN診斷，因為她沒有對肥胖的恐懼，月經也有持續（儘管並不規律）。但是DSM-5修改了厭食症的診斷標準，她符合AN的DSM-5診斷。

AN的首要診斷標準是體重嚴重過低。小V的BMI只有14.7，相比與她年齡身高相似的美國女性，她的BMI處於最低的百分之一以內。而且，世界衛生組織建議的成人BMI最低指標為18.5，她的BMI遠遠低於該指標。她的過低體重已經導致月經不調。需要注意的是，閉經（沒有月經三個月或以上）曾是DSM-4中AN的診斷標準，但是在DSM-5中已刪除，原因是有研究顯示，月經規律的低體重進食障礙患者和有閉經癥狀的患者在心理病態上是相似的。

AN的第二個診斷標準是，要麼對肥胖有極度恐懼，要麼在體重過低的前提下堅持採取行動避免增重。小V不進食的理由並不符合肥胖恐懼的癥狀（該癥狀在DSM-4中曾是AN的必備癥狀）。然而，很多低體重患者，尤其是來自於非西方文化背景的患者，並不會明顯表現對體重和體型的關心。

世界各地的主流規範影響很多因素，且基於文化，有很多不同之處，例如營養和飲食模式、體型和體重的審美標準、核心文化象徵和社會關係的影響、不適癥狀的生理表達等等，都是會影響進食病症體驗、表達和語言描述的潛在因素。例如，假設病人的社會背景將名望與瘦聯繫起來，對肥胖加以貶低，而且對成就和自主性給予高度評價，那麼把限制型進食行為和控制目標體重聯繫起來的臨床解釋就很容易說得通。

香港中文大學精神科學系的李誠教授曾紀錄「非肥胖恐懼型進食失調」，出色地展現了文化背景對AN臨床表現的決定性作用。該障礙與DSM-4中AN的表現極為相似，只是不包括對增重的恐懼。李教授和同事提出，肥胖恐懼對他們的很多病人並沒有突出的文化影響。這些病人為他們對飲食的極端控制有不同借口，體重依然降到了一個危險水平。肥胖恐懼的缺失可能與更緩和的臨床病程相關——該證據對文化中介（cultural mediation）和文化調節（cultural moderation）對進食病態的影響提出了有力問題。全球的商業發展和交流為廣泛接觸李博士提出的「當代文化」概念打開了渠道。現在，進食障礙有廣泛的地理分布。DSM-5中對AN診斷標準B項進行了修改，現在包括了類似小V的人群，即並沒有肥胖恐懼但是堅持採取行動避免增重的人群。

的確，小V每天過低的食物攝入（每天600卡路里）和高強度的運動（每天3-4小時）與她聲稱的增重意願背道而馳，無論她表現得有多麼真心。另外，她為自己限制飲食的種種理由（從感覺不到飢餓到資源匱乏），讓每個理由聽上去都更不可信。如在長期觀察小V的行為後發現該行為模式有所持續，AN的診斷可得到證實。但是，通過病史我們知道小V之前已經面對過他人對她體重過低的看法（她的家人和營養師），她要麼不願意、要麼無法作出讓體重恢復健康水平的改變。

AN的第三條診斷標準是對自己身體或體型的紊亂認識，在自我評估時來自體重或體型本不該有的影響，以及/或者對體重過低的嚴重性缺乏認識。小V否認對自己形象的認識有扭曲，表示她很擔心自己體重過低。然而，她之前並沒有遵循營養師的干預計劃，之後又因為脫水和營養不良的癥狀（頭痛、疲勞、注意力不集中）去看醫生，表明她可能並不了解體重過低的嚴重性。再者，小V把家人的合理關心描述成「煩人的嘮叨」，同樣表明她並未認識到自己體重過低對健康的影響。

建議閱讀：

Becker, A. E., Thomas, J. J., & Pike, K. M. (2009). Should non‐fat‐phobic anorexia nervosa be included in DSM‐V?. International Journal of Eating Disorders, 42(7), 620-635.

Benini, L., Todesco, T., Dalle Grave, R., Deiorio, F., Salandini, L., & Vantini, I. (2004). Gastric emptying in patients with restricting and binge/purging subtypes of anorexia nervosa. The American journal of gastroenterology, 99(8), 1448-1454.

Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics: CDC growth charts: United States. Advance Data No. 314. Vital and Health Statistics of the Centers for disease Control and Prevention. May 30, 2000. Available at: http://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1clinical/cj41c024.pdf. Accessed May 6, 2013.

Lee, S. (1995). Self-starvation in context: Towards a culturally sensitive understanding of anorexia nervosa. Social Science & Medicine, 41(1), 25-36.

Lee, S. (1996). Reconsidering the status of anorexia nervosa as a Western culture-bound syndrome. Social Science & Medicine, 42(1), 21-34.

Roberto, C. A., Steinglass, J., Mayer, L. E., Attia, E., & Walsh, B. T. (2008). The clinical significance of amenorrhea as a diagnostic criterion for anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 41(6), 559-563.

van Hoeken, D., Veling, W., Smink, F. R., & Hoek, H. W. (2010). The incidence of anorexia nervosa in Netherlands Antilles immigrants in the Netherlands. European Eating Disorders Review, 18(5), 399-403.
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