管窺失眠

經過多年的臨床實踐，探索與思考，在此記錄一些關於失眠症，特別是頑固性失眠症（排除嚴重精神心理障礙及由軀體疾病繼發的失眠）的治療體會。

聲明：本文不是嚴謹的學術文獻綜述，只是個人臨床體會的記錄與總結，為本人一家之言。一為拋磚引玉，拋出題目，期待各位同仁各抒己見，各展所長，啟發思路，引發探討，以期獲得更好的臨床治療思路與方案，為患者謀福利。二為階段性總結，自我梳理，不斷提升自我臨床，留下記錄。

第一，失眠症的易患人群。

1.年輕的失眠症患者，主要高發於三類人群，第一類大多工作內容瑣碎，對細節準確度要求很高，因此工作時要求專心致志，不能分心。第二類大多有較大的業績壓力，或者有不可更改的截止日期，存在較大的精神和心理壓力。第三類，大多與個人性格和個人體質因素相關。日常思慮過重、人際關係敏感、做事追求完美、身體素質較弱者，容易罹患失眠症。

2.中年失眠症患者，主要多發於兩類人群。第一類，工作或生活出現較大變化，比如投資炒股失敗，工作變動，家庭成員關係緊張等等。第二類，睡眠衛生不良，需要夜間值班，或者夜生活比較豐富，習慣晚睡。

3.老年失眠症患者，根據個人臨床體會，高發於三類人群。第一類，教育工作者。比如老師、輔導員、學校管理人員等。第二類，財務、金融相關專業工作者。比如，會計、出納等。第三類，科研院所工作者，特別是曾經有繁重科研任務的退休人員。

4.以上概括為個人總結，可存在交叉。歡迎同道共同探討。 第二，失眠症的癥狀表現。

1.入睡困難。這是失眠症患者最容易出現的癥狀。輕症者入睡需要半個小時以上，嚴重者需要藉助助眠藥物才能入睡。

2.睡眠淺，做夢多。此類患者入睡後，自訴睡眠較淺，容易驚醒，或者夢擾紛紜，甚至整夜半夢半醒，第二天晨起仍感乏力睏倦，「感覺和沒睡覺一樣」是此類患者的典型主訴。

3.早醒。表現為異乎尋常的過早醒來，醒之後輾轉反側難以再次入睡，痛苦不堪。

4.有一類患者會有比較典型的敘述「我有連續多少天整天沒有睡著過」。此類患者大多為主觀性失眠，很大可能為淺睡眠時間較長。具體情況以PSG監測結果為準。不過，結果可能出現假陽性，望各位同道留意。另，我有身體健壯的青年男性心理學老師親自做過睡眠剝奪實驗，堅持三天左右人會崩潰。相關心理學研究也早有論述。 第三，中、西醫對失眠症病因病機的認識。

1.西醫現階段把失眠的原因主要歸結於兩個方面：大腦系統覺醒-抑制障礙和情緒心理障礙。

2.中醫理論認為，五臟皆可致不寐。並根據五臟辯證，氣血津液辯證等中醫經典辯證體系，概括為陰虛火旺，心腎不交，痰火擾神等等不同病機導致的失眠，分別對應不同特徵性表現。 第四，中、西醫對失眠症的治療。

1.現階段西醫對於失眠症的治療主要仍然以藥物為主。第一類為各類助眠藥物。第二類為抗焦慮抗抑鬱藥物。心理學治療現階段應用並不廣泛，也缺乏規範。

個人體會：

（1）各類助眠藥物，不可避免的仍具有不同程度的藥物依賴性，耐藥性，後遺效應等負面作用，影響失眠症患者的用藥依從性。

（2）各類抗焦慮抗抑鬱藥物，從SSRIs的五朵金花，到SNRIs，雖然臨床藥理研究一直在進步，副作用越來越小，但因為直接作用於中樞神經系統的神經遞質傳導過程，同樣仍有一定程度的副作用，而且副作用比助眠藥物影響更加廣泛，比如對內分泌系統的影響等。並且患者的用藥、換藥、減葯、停葯，需要更加精準而審慎的把控。對於此類藥物的使用，個人認為臨床上已經出現了過於隨意的傾向，患者稍有情緒波動，就不加評估直接使用，值得警惕。

（3）在我診治過的頑固性失眠的患者中，有一定數量的患者，在未經全面評估的情況下，被專科醫院的醫生開具了以往主要應用於精神分裂症等精神科疾病才會使用的藥物。這些藥物對於患者的中樞神經系統的抑制作用更加明顯，當然臨床治療失眠症療效明顯，但另一方面，此類藥物的副作用對於患者的健康也具有更強的負面影響。對於如此用藥的臨床醫生的臨床水平，或者用藥的出發點，我表示懷疑。

2.中醫對於失眠症的治療。 從治療手段來說，臨床主要分為中藥治療和非中藥治療（針刺，艾灸，推拿，耳針等），方法各有特點，各有所長。

（1）中藥治療失眠：方法理論眾多，各有所長，歡迎各位共同討論。

個人體會，臨床常見類型有：

a.從肝論之：主要有肝鬱氣滯、心肝火旺等證型。各年齡段均可出現，但以女性患者居多，多因工作壓力，生活不順意，人際關係緊張，喜食膏梁厚味，夜間入睡時間過晚等誘發，主要表現為：入睡困難，寐淺多夢，心煩急躁，情緒容易波動，易太息，晨起口乾口苦，小便黃，舌邊尖紅，脈弦數或弦細。個人常以小柴胡湯，龍膽瀉肝湯，柴胡加龍骨牡蠣湯加減取效。

b.肝木乘土證：此類患者臨床亦不少見。往往因為思慮過度、瑣事繁多、耗傷心脾，或者素體脾虛，運化不足，再遇上條能引起肝鬱氣滯，心肝火旺的因素而誘發，屬於肝脾同病。除了有上條所具癥狀外，尚可能出現：睡眠輕淺，納食偏少，食後腹脹，大便干稀不調，面色痿黃，舌苔厚膩，脈弦或滑。個人常以小柴胡湯合二陳湯加減取效。

c.痰火擾神證：此證型多在脾虛失運的基礎上，過食肥甘厚味，又運動不足，日久生濕化痰蘊火而成。證可更見：入睡困難，夢繞紛紜，面部泛油，口中黏膩不爽，口氣重濁，舌苔黃厚膩，大便黏滯，附著馬桶難以沖凈，脈浮滑等。個人常以溫膽湯加減取效。

d.除此之外，尚有心膽虛怯、心腎不交、心脾兩虛等證型存在，可經辨證處方對證治療，不再贅述。

（2）臨床中除外中藥調理，本人現階段更常通過針刺、艾灸、拔罐、耳穴、穴位敷貼等綜合手段取效。一來因為大多數老年患者已經嘗試過各種中西藥物不效，或者本身基礎疾病較多已經服用較多各類藥物，不願意再多用藥物，增加肝腎負擔，二來上述中醫物理綜合治療方案，也在臨床中證實了其對於頑固性失眠症的療效，在患者中具有較好依從性。因此為本人臨床首選治療方案。

a.針刺治療：辨證與辨病相結合，綜合各類治療理論與技法形成本人常用治療方案：特定穴，經外奇穴，董氏奇穴，鬼穴，子午流注與靈龜八法取穴，腕髁針，朱氏頭皮針，焦氏頭皮針等等。

b.拔罐治療：依據辨證，對肝鬱氣滯、心肝火旺、寒凝氣滯血瘀等證型失眠症，採用火罐，走罐，刺絡拔罐等手法進行拔罐治療。

c.耳穴貼壓：根據耳穴理論及辨證原則，對相應耳穴進行貼壓，常用耳穴有：內分泌、皮質下、神門、脊柱、五臟等。

d.辨證應用艾灸、穴位貼敷等其他中醫物理治療手段。

3.綜合療法對於失眠症的治療。

因為失眠症的病因，可能涉及到患者軀體-心理-社會等諸多方面，因此治療方案也理應儘可能涵蓋到上述所有方面。

（1）患者失眠癥狀嚴重時，應在專科醫師指導下，適時合理的短期使用助眠類藥物，儘快改善睡眠，避免因為失眠導致患者注意力下降、精細動作控制力下降、免疫力下降、心腦血管系統疾病風險上升等更嚴重後果發生。並及時跟蹤療效，做好換藥、停葯準備工作。不應對助眠類藥物一律拒絕，退避三舍。

（2）如患者出現嚴重焦慮、抑鬱、強迫甚至躁狂等精神心理障礙，應及時到專科醫院進行評估，規範合理應用專科用藥。以避免延誤治療，患者失去自控能力對自身及其周邊他人造成傷害。

（3）如患者具有良好的自知力、自控力，有強烈的求治慾望，並且失眠由明確的工作、家庭等社會因素誘發，如有條件和能力，應注意患者的心理情緒疏導，有時會起到事半功倍的效果--「心病還須心藥醫」。

（4）對於一部分畏懼針刺，又沒有時間規律複診的患者，本人還常將中藥湯劑做成小膏方，口感較好，服藥依從性也較好，對於大部分失眠患者也是一個不錯的選擇。