高血壓，你所不知道的秘密

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H型高血壓是伴有高同型半胱氨酸（Hcy）血症的原發性高血壓，我國3億高血壓患者中有近2億為H型。高Hcy血症是缺血性心臟病及深靜脈血栓發生的重要危險因素之一，也是腦卒中的獨立危險因素。

因此H型高血壓患者心血管事件發生率較單純存在高血壓患者高約5倍，較正常人高25～30倍。 而葉酸代謝缺陷可能導致H型高血壓，是腦卒中的獨立危險因素，今天小編帶來的就是有關高血壓你所不知道的秘密！

H型高血壓的治療現狀

美國一項長達7年，納入5442人的隨機對照實驗已證實：ACEI類藥物（如依那普利）與葉酸的組方是控制腦卒中雙降策略的最佳組合，在已進行葉酸強化的地區，仍能使心腦血管事件的風險下降19%。除此之外，大量的臨床研究及meta分析也證實：長期葉酸干預可有效降低Hcy，進而顯著降低腦卒中的發生與死亡率。目前，我國自主研發的國家Ⅰ類新葯馬來酸依那普利葉酸片是國內治療H型高血壓的主要藥物。

ACC2015 上，霍勇教授首次正式對外公布了CSPPT研究結果。這項研究在對2萬餘例中國高血壓患者平均4.5年的隨訪中發現：使用依那普利降壓治療的同時補充0.8mg葉酸，可以顯著降低首次腦卒中的風險；含有葉酸的降壓藥可以在降壓的基礎上，進一步降低腦卒中的發生風險21％，這也為葉酸在預防腦卒中的作用提供了令人信服的證據。該研究是世界上首次針對高血壓患者補充葉酸預防卒中的大規模、隨機、對照研究。JAMA同期發表述評稱，該研究的"結果"令人振奮，對世界範圍內腦卒中的預防有廣泛的意義。」

MTHFR與葉酸療效的關係

亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR) 是同型半胱氨酸代謝的關鍵酶之一，其677位點有三種基因分型：野生型CC、雜合突變型CT、純合突變型TT。有研究發現，MTHFR C677T突變可使酶活性明顯下降，使得甲基供體的生成不足，體內的Hcy代謝異常，從而導致Hcy濃度的升高。

最近發表的一篇文章中，謝勝選取了在廣東就診的480例H型高血壓患者，分別檢測兩組患者治療前後的收縮壓、舒張壓、同型半胱氨酸（Hcy）和MTHFR基因型等指標。該研究分為馬來酸依那普利葉酸片治療的實驗觀察組和其他鈣離子拮抗劑、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑等單葯或聯合藥物治療的對照組。治療前，兩組患者收縮壓、舒張壓、CC、CT和TT基因型Hcy水平等的比較結果顯示差異無統計學意義（P>0.05）。治療後1、2、3個月，觀察組患者收縮壓，舒張壓及CC、CT和TT基因型Hcy水平都顯著下降，其中TT型Hcy水平下降最明顯，且與對照組的比較結果顯示該差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組組內患者在治療後第1個月與第2個月和第2個月與第3個月的自身療效比較顯示，其收縮壓，舒張壓及CC、CT和TT基因型Hcy水平等均有下降，差異有統計學意義（P<0.05）。這也表明馬來酸依那普利葉酸片較應用其他降壓藥可更好地降低Hcy水平，特別是對TT基因型患者療效顯著。

ACE與依那普利療效的關係

血管緊張素轉換酶（ACE）是腎素-血管緊張素系統的關鍵酶，也是ACE抑製劑（ACEI）的作用靶點。

血管緊張素轉換酶(ACE)是腎素-血管緊張素系統的關鍵酶，也是ACE抑製劑(ACEI)的作用靶點。ACE基因位於17號染色體17q23，其內含子16存在288 bp的Alu插入(Insertion)/缺失(Deletion)多態性，導致其三種基因型：II(插入純合子)、ID(插入缺失雜合子)和DD(缺失純合子)。

研究表明，ACE I/D多態性可影響血漿ACE的水平，DD基因型個體血漿ACE的活性升高，依那普利治療後ACE活性下降更明顯。在初治的高血壓患者中，DD型患者福辛普利的降壓療效增強；在高血壓合併左心室肥大和舒張期充盈障礙的患者中，DD基因型患者服用依那普利和賴諾普利後心功能改善程度優於ID和II基因型患者。而II基因型患者應用賴諾普利或卡托普利時腎功能下降更明顯。

2015年衛計委發布的《藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測指南》明確指出：為取得最佳療效，建議臨床上選擇ACEI類藥物進行治療前對ACE I/D多態性進行檢測，以指導選擇合適的ACEI類藥物。該指南建議：

• DD基因型的高血壓患者建議選用福辛普利進行降壓治療；
• DD基因型的高血壓合併左心室肥大和舒張期充盈障礙的患者建議使用依那普利和賴諾普；
• II基因型患者應用賴諾普利或卡托普利治療時應注意監測腎功能。

如何選擇合適的治療劑量

目前市面上使用的馬來酸依那普利葉酸片有三種規格：馬來酸依那普利5mg/葉酸0.4mg、馬來酸依那普利10mg/葉酸0.4mg、馬來酸依那普利10mg/葉酸0.8mg。通常推薦起始劑量為每日5mg/0.4mg，根據患者的反應調整給藥劑量，或遵醫囑。肝腎功能異常患者和老年患者酌情減量或遵醫囑。

由於依那普利葉酸片的代謝過程和療效與MTHFR和ACE密切相關，如在治療前就進行基因檢測，可選擇更加合適的藥物種類和劑量組合，形成基因分型檢測+依那普利葉酸片的個體化治療策略，使用藥更加精準更加符合每個患者個體化需求。

呼籲：建議所有高血壓高血脂患者進行葉酸代謝能力檢測，通過基因數據，指導正確補充葉酸即可達到預防中風的作用。相比疾病的危害，預防費用低，效果佳。

參考文獻

1. Albert CM, et al. JAMA，2008，299（17）：2027-2036.

2. Huo Y. et al. JAMA. 2015 Apr 7;313(13):1325-35.

3. 謝勝. 馬來酸依那普利葉酸片對MTHFR基因多態的H型高血壓患者的療效觀察[J]. 中國當代醫藥,2016,09:32-34+38.

4. 《藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測指南》