幾個問題幫你搞懂超重和肥胖的管理

導讀

簡明扼要，幾個問題對肥胖的管理進行梳理！

肥胖是一種慢性代謝疾病，近年來全球肥胖人數急劇增長，在一些發達國家和地區人群患病情況已達到流行的程度。肥胖不僅給患者個體帶來嚴重的健康問題，也給家庭和社會帶來巨大經濟負擔。現結合指南通過以下幾個問題對超重和肥胖的管理進行總結。

肥胖程度如何分級？

指南沿用身體質量指數（BMI）對超重和肥胖進行定義和分級。由於地區和人種的差異，歐美人群診斷超重和肥胖的BMI切點對亞洲及中國人群來說並不適用，不同人群BMI切點的比較見表。

表 不同人群BMI切點的比較

a:指南所推薦沿用了1998年NHLBI《成人超重和肥胖指導、評估與治療臨床指南》；b:世界衛生組織（WHO）2004年，也是目前國際糖尿病聯盟（IDF）推薦的亞洲人群BMI標準；c:2003年《中國成人超重和肥胖症預防控制指南（試行）》

減肥幾個原則你注意了嗎？

對肥胖的管理和治療不應局限於減輕體重，還需要兼顧減少有關風險（如血脂紊亂、2型糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病等）；減重目標應該具備合理性、可操作性、個體化；6個月時間達到5%~15%的體重下降，這一目標已被證實可以達到並有利於健康狀態恢復。嚴重肥胖可能需要更多的（20%或以上）體重減輕；維持體重減輕和防治伴發疾病是肥胖治療成功的關鍵；作為慢性疾病，為了預防體重再次增加以及防治伴發疾病，隨訪必不可少。

肥胖患者如何進行生活方式干預？

生活方式改善為減肥的初始選擇，最為有效的方法包括膳食、體育活動和行為方式干預。

（1）飲食方式改善：減少能量的攝入是減重治療最主要部分，建議每日飲食減少500~750kcal。富含營養素的膳食結構可提高患者依從性，改善飲食習慣，值得提倡。推薦地中海飲食、低碳水化合物、低脂肪、高蛋白素食。減少食品和飲料中能量的攝入；避免餐間零食；避免睡前進食；避免暴飲暴食。平衡膳食中，蛋白質、碳水化合物和脂肪提供的能量比，應分別佔總能量的15%~20%、60~65%和25%左右。

（2）運動干預：開始初始運動的患者，運動量和強度應逐漸遞增，最終目標應在每周運動150min以上，每周運動3~5天。針對主要肌群的單一重複訓練可以有效減少脂肪成分，建議每周2~3次，同時需要減少靜坐。

（3）行為方式干預：戒煙、戒酒、減少熬夜等。

哪些肥胖的患者應考慮藥物治療？

現有證據表明，藥物治療有助於患者增加對行為干預的依從性，改善肥胖導致的併發症並提高生活質量，同時預防併發症進展。歐洲成人肥胖治療指南，建議對於BMI＞30kg/m2或者BMI＞27kg/m2同時伴有肥胖相關疾病（如高血壓、2型糖尿病）者進行藥物治療。國內建議有以下情況可以採取藥物治療：食慾旺盛，餐前飢餓難耐，每餐進食量較多；合併高血壓、高血糖、血脂異常和脂肪肝；合併負重關節疼痛；肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；BMI≥24kg/m2有上述併發症情況或BMI≥28kg/m2不論是否有併發症，經過3~6個月單純控制飲食和增加活動量仍不能減重5%，甚至體重上升者，可考慮藥物治療。

值得注意的是，只有採取了充分的飲食、運動和行為治療的前提下才考慮藥物治療。

哪些情況不建議藥物治療？

不適宜用減肥藥的情況：兒童；妊娠期或哺乳期女性；原有對該類藥物有不良反應；正在服用其他選擇性血清素再攝取製劑者；用於美容目的。

減重手術適用於哪類人群？

2016年AACE/ACE指南指出，BMI≥35kg/m2並且合併1個或1個以上嚴重的肥胖相關併發症，如2型糖尿病，高血壓，阻塞性睡眠呼吸暫停，肥胖低通氣綜合征，非酒精性脂肪肝病或非酒精性肝炎，甲瘤綜合征，氣喘，退行性關節炎，或者嚴重損害生活質量，坤應考慮減肥手術。如果患者BMI介於30到34.5kg/m2之間且合併糖尿病或代謝綜合征，雖然目前因患者數量較少且缺乏長期凈獲益證據，也可以考慮接收減肥手術。

中國肥胖外科治療指南（2007）建議以外科治療肥胖病的關鍵——由單純脂肪過剩引起的伴發病（代謝紊亂綜合征）為患者的手術適應症，有以下（1）~（3）之一者，同時具備（4）~（7）情況的，可考慮行外科手術治療：（1）確認出現與單純脂肪過剩相關的代謝紊亂綜合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等且預測減重可有效治療。（2）藥物：男性≥90cm，女性≥80cm；血脂紊亂：TG≥1.70mmol/L和（或）HDL-C男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L。（3）連續5年以上穩定或穩定增加的體重，BMI≥32kg/m2（應指患者正常情況下有確認記錄的體重及當時的身高所計算係數，而如懷孕後2年內等特殊情況不應作為挑選依據）。（4）年齡16~65歲。65歲以上者權衡手術利弊，16歲以下者則考慮肥胖程度及學習生活影響。（5）經非手術治療效果不佳或不能耐受者。（6）無酒精或藥物依賴性，無嚴重精神障礙、智力障礙。（7）患者了解術式，理解和接受潛在手術併發症風險；理解術後生活方式、飲食習慣改變。

合併2型糖尿病的肥胖患者如何管理？

體重增加是2型糖尿病發生的獨立危險因素。體重或腰圍增加均可加重胰島素抵抗，增加2型糖尿病的發生風險以及血糖控制的難度。與單純肥胖的患者相比，2型糖尿病合併肥胖患者減重並維持體重更加困難。針對2型糖尿病合併肥胖患者，在降糖的同時加強體重管理，對於預防糖尿病併發症、提高患者生活質量具有重要意義。合併2型糖尿病的肥胖患者管理如下圖：

2型糖尿病合併超重或肥胖管理流程圖