內瘺PTA後血管破裂出血的球囊壓迫止血

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血管破裂是內瘺球囊擴張（PTA）治療較嚴重的併發症之一，出血會引起肢體局部腫脹疼痛，血腫壓迫靜脈可能導致內瘺閉塞，發生在深部血管的破裂還可能出現骨筋膜室綜合征。

發現出血後，以往常見的處理就是對出血局部進行徒手壓迫，這是從血管外進行壓迫，這種做法的不足是壓迫點可能不夠精準，局部有血腫往往使得定位更加困難，可能會未壓迫到真正的出血點，血管較深時效果更差。從外壓迫還有個問題是血管被壓癟，內瘺可能閉塞。

所以我們換個思路，是否可以考慮從腔內進行壓迫？

實際上這種方法更為簡單可靠，目前也已經有較多的應用。

下圖就是一個人工血管內瘺的靜脈流出道，流出道為肱靜脈。

經過超聲下PTA後，發現血管上方出現了一個類橢圓形低回聲暗區（藍色箭頭），另外在血管腔外出現了彩色信號（橘色箭頭）。

出現這種徵象往往就提示血管有破裂，低回聲暗區為血腫，彩色信號為活動性出血。

這時需要做的是儘快找到血管破口。

下圖中肱靜脈上壁可見血流信號溢出（橘色箭頭），這就是破口。

接下來就是腔內壓迫。

選用的工具就是原來進行PTA的球囊，將球囊沿導絲放置到破口部位，低壓打開球囊，使球囊壁貼住破口，同時使得整個管腔的血流停止，這時可以看到外溢的彩色血流信號消失，出血停止。

注意一定要使用低壓，一般2-4 ATM，只要能壓住破口、阻斷血流即可，加壓太高、球囊太大可能使破口增大。

那壓迫多少時間呢？

一般3-5分鐘。

或許有看官會問，這麼長的時間會不會導致內瘺血栓形成？

有這個可能性，但是可能性比較小。

一般而言，在PTA之前我們通常進行一定程度的全身肝素化，我的經驗是一般是使用普通肝素2000iu，這種低劑量的肝素的好處在於，在出血觸發外源性凝血途經時，血依然能夠凝固，而腔內正常部位的內源性凝血又在一定程度上被削弱，也就是說一定程度上出血能止、腔內不凝。

超聲的另一個好處能夠觀察局部血流瘀滯形成的雲霧影程度，如果嚴重，意味著即將血栓形成，可以適當縮短壓迫時間，讓血流恢復一段時間後再次壓迫，這樣也有助於減少血栓風險。

到時間後鬆開球囊，觀察出血情況，如不滿意，可重複壓迫，一直到無血流信號外溢（如下圖），這樣血管破裂出血被成功處理。

這種做法的好處在於：

1、壓迫精準，止血可靠；

2、對周圍血管同時進行支撐，對血腫向外推擠，血管不容易壓癟，止血後內瘺仍然通暢。

當然也有些注意事項：

1、必須保證導絲在血管腔內，這一點非常重要，所以必須養成腔內治療未結束、導絲不撤出的好習慣，這樣才能保證球囊在正確的地方壓迫。如果在破裂後再進導絲，導絲有可能會從破口穿出，如果這時如果進行球囊擴張就非常危險。

2、如果血管破口很大，這樣的壓迫可能就不一定能完全止血，需要手術或者覆膜支架植入，但使用球囊壓迫至少可以暫時阻止出血，為進一步處理爭取時間。

3、如果超聲下發現有出血，但破口位置不明確，也可以根據擴張部位經驗性進行壓迫，球囊位置適當向吻合口方向放置。