超聲下露本真：隔瓣型狹窄

以前再說起內瘺狹窄的類型時，曾經提到一種特殊類型，我自己將其稱為隔瓣型狹窄。

這種狹窄不同於普通狹窄的地方在於，造成其管腔狹小的原因並不是因為一段血管的內膜增厚或者血管壁攣縮，而是因為血管腔內出現了一個類似於隔膜一樣的結構，像一堵牆在血管中阻擋血流，而牆上只有一個小窗戶供血流通過，所以這種狹窄對血流造成的阻力一般是比較高的。

這種狹窄的另一個特點是，由於這種狹窄從長度上來說非常的短，有時候就是一個靜脈瓣膜的厚度，這樣的話在進行DSA或者CTA檢查時，隔瓣兩側都會填充造影劑，狹窄形成的造影劑充盈缺損太薄太小，可能會被漏診或者看上去沒有實際的嚴重。

相對於血管造影，這種狹窄在超聲下才比較容易現出原形，然而有時即使是超聲，也可能漏診。

上圖是這種狹窄的模擬圖，下圖就是超聲下實際的病例

這種隔瓣的隆起非常像靜脈瓣膜，所以推測這種狹窄形成的一個重要機制應該就是靜脈瓣膜增厚、粘連。上圖中的隔瓣就非常僵硬，不像正常瓣膜一樣會隨血流飄動

正常瓣膜應該是如下圖般飄逸的

這種隔瓣可以造成嚴重狹窄，所以也是血栓形成的病因之一，下圖裡我們就看到血栓形成的內瘺血管里有增厚鈣化的隔瓣，這應該是一個靜脈瓣，阻擋在血管當中，說明有粘連，同時回聲很強，表示有鈣化，鈣化說明隔瓣形成時間已經很長。

當這種隔瓣增厚明顯甚至有鈣化的時候是比較容易發現的，但如果隔瓣很薄，那麼在超聲下可能就不那麼明顯，因為隔瓣生長的方向和超聲發射的方向是平行的，這樣超聲信號不容易被隔瓣所反射，比如下圖

上圖中的隔瓣並不是很明顯，似乎只有局部內膜略略隆起

但是實際上，這位患者內瘺局部壓力非常高，強烈提示流出道梗阻

那麼如何診斷呢？

多普勒可以幫助我們顯示真相

這個內瘺的血流是從右往左，可以看到在血管的左側有彩色血流信號，而且局部為湍流信號，而右側則看不到彩色血流信號。這說明什麼呢？

說明血管右側血流速很低（彩色標尺為28），過了某一點後流速突然升高，這強烈提示這一點上有嚴重狹窄，就如同水庫的泄洪閘一樣，閘口前水流平緩，閘口後傾瀉而出。

如果在這裡進行血流速度的測量，應該也能發現高速血流，今後這樣的圖會再展現給諸位。

那麼除了瓣膜粘連，這樣的隔瓣形成有沒有其他原因？

不是非常明確，就我自己的一點經驗，以前在人工血管和自體靜脈端端吻合口處發現過這樣的狹窄，這應該是吻合口內膜增生引起的，還有就是在穿刺點附近內膜出現的、類似唇樣的增生，也有看到形成類似隔瓣型狹窄，但感覺最多的還是瓣膜增厚粘連，尤其是在肘關節附近。

個人體會，要想不漏診這樣的狹窄，應當注意以下幾點

第一，必須仔細查體，尋找搏動-震顫轉化點，這裡幾乎都是有狹窄的，應該重點檢查

第二，儘可能選擇超聲層厚較薄、頻率較高、解析度更好的探頭

第三，在二維超聲觀察時，仔細留意腔內的異常回聲，哪怕僅僅是一點點異常

第四，採用彩色多普勒觀察懷疑的部位，留意突然出現的湍流信號

第五，脈衝多普勒進行流速測量更有助於狹窄診斷

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