怎樣對付大腦HIV？

HIV最常攻擊中樞神經系統。大約有一半的HIV感染者在敏感的認知測試中會表現出某些認知障礙。研究人員和臨床醫生一般使用術語「HIV相關神經認知障礙（HAND）」來表示與HIV相關的腦功能的改變。HAND的發生率為15%-50%。

為什麼要關注認知障礙，即使現在可能還沒有癥狀

儘管大腦受損害的比例很高，但是很多人尤其在服用高活性抗逆轉錄病毒藥物的情況下，可能並沒有任何癥狀只有非常輕微的影響而已。因為沒有癥狀，所以一般不會向醫生報告任何問題，但事實上這些感染者在非常靈敏的記憶力或空間能力的測試方面可有更差結果。

提早的預防措施可使我們更有可能在出現明顯癥狀時獲得補償並得到幫助。其次，即使我們不關注無癥狀的認知障礙，但HIV在大腦中仍然大量複製，並可能會干擾服藥和艾滋病管理等事情。直到某一天，我們可能常常忘記今天服藥了嗎，或不記得什麼時候預約了醫生。

HIV是如何改變我們的大腦

我們大腦受到「血腦屏障」的保護，絕大多數有害物質如化學物、藥物、細菌和病毒等都被隔離，無法進入大腦內。但是，HIV通過感染單核細胞來跨越血腦屏障，在2周內就進入腦室，然後大量複製。神經病理學改變可以有神經元減少、多核巨細胞、小膠質細胞結、彌散性星形細胞增生、白質空泡形成及脫髓鞘等。同時，患者的腦組織中躲在趨化因子、細胞因子和炎症因子的含量升高，從而影響神經細胞功能，導致病理損害。目前認為，HIV對中樞神經系統損害的主要機制是廣泛瀰漫的免疫激活和炎性反應。比較嚴重的大腦受損區域包括基底節、腦幹、深部白質區、額顳葉和海馬溝回等。

認知障礙起病隱匿，進展緩慢，最終可發展為痴呆。早期表現包括短時記憶減退、反應變慢、閱讀和理解障礙、表情減少等，此後會出現步態不穩、震顫以及精細動作能力下降等運動功能障礙。

• HAND患者常受到以下方面的影響：

認知功能的影響：記憶力減退、注意力不集中、精神怠慢和理解困難。

運動技能的影響：步態不穩定、協調性差，震顫。

行為的影響：可能有抑鬱，表現出冷漠或激動。

• 研究認為可能導致認知障礙的因素包括：

血漿或腦脊液HIV瘋狂複製；

慢性免疫激活；

長期服藥抗逆轉錄病毒藥物的副作用；

腦血管疾病和其他神經退行性疾病。

即使正在服用抗病毒藥物，大腦仍有HIV嗎？

科學家常常把大腦里的HIV比喻為「黑匣子」。大腦內的HIV與血液中的HIV是分開複製和突變的，因此如果對兩個區域中的HIV進行基因分型，通常會得到不同的結果。抗逆轉錄病毒藥物受限於血腦屏障，藥物難以進入大腦，這就是導致「CNS逃脫」的現象，即HIV不能在血液中複製，卻可以在腦中複製。HIV感染者中約10%的人在血液中達到病毒學抑制，但在大腦中出現低水平的複製（主要在腦脊液中檢測到HIV）。因此，病毒可以一直潛伏在藥物難以接近的地方——大腦，這導致HIV病毒庫能長期存在的棘手難題。

HIV治療對中樞神經大腦有何影響？

利：抑制HIV複製

在普及抗逆轉錄病毒藥物的作用下，HIV相關性痴呆的患病率大幅下降。早期的神經認知問題大部分可在開始抗逆轉錄病毒藥物治療後獲得解決（需持續服用至少六個月）。但是，由於血腦屏障的阻擋作用，抗病毒藥物無法完全到達大腦，因而並不能完全阻止神經認知障礙的問題。

藥物透過血腦屏障到底大腦的能力稱為「CNS穿透能力」，可用中樞穿透效率指數（CNS PenetrationEffectiveness Score，CPE評分）來表示，數值越高，代表CNS穿透能力越強，藥物在大腦和腦脊液的遊離濃度就越高。把當前服用的方案中各種藥物的CPE評分相加，即藥物方案的CPE評分≥7，就表示該方案的CNS穿透能力相當良好。有研究證實，CPE評分較高與腦脊液中較低水平的HIV RNA有關。

那是不是，CPE評分越高越好呢？

弊：神經毒性的副作用

高CNS穿透能力的藥物，通常也代表著其中樞性的副作用較強，如何在療效以及副作用之間取得平衡，是臨床上另外一個重要考量。

抑制病毒需要足夠的藥物濃度，如果濃度不足（最左邊），可能導致耐葯發生，也可能因為大量HIV病毒存活在大腦而產生HIV相關中樞神經癥狀。如認知障礙。但是，如果藥物濃度太大（最右邊），因為藥物副作用太強，卻可能造成神經毒性，如EFV的抑鬱問題。只有藥物濃度足夠並且適量（中間），則才會產生療效並盡量降低中樞毒性。

其實，絕大部分抗逆轉錄病毒藥物的中樞神經相關毒性水平普遍溫和。神經毒性最高的藥物包括阿巴卡韋、依非韋倫、依曲韋林、奈韋拉平以及阿扎那韋；最低的是達蘆那韋、恩曲他濱、替諾福韋以及馬拉韋羅。

如何保護我們的大腦

第一，規範、儘早的抗病毒治療，預防併發症。最新一項研究指出，任何神經認知障礙在HIV感染的早期就已經確立。感染者接受抗逆轉錄病毒治療後且病毒載量無法檢測時，與HIV陰性的同齡人相比，在兩年內均沒有發生任何認知功能或腦容積的損傷。早期治療不僅限制HIV病毒庫的規模，也可以延緩HIV相關神經認知功能損害的進展。

第二，規範治療，使用合適自己的藥物方案。按時按量服藥，不漏服不多服不延誤。如果您曾有精神、神經疾病等中樞系統疾病史，以及葯癮，要避免使用EFV。如果確實發生了難以承受的藥物相關神經毒性，請儘快與醫生商量停葯的問題。（詳見EFV抑鬱，隱匿之痛）

第三，養成良好的生活習慣和培養樂觀心理。一般來說，能保護心臟健康的東西也會保護認知能力，同時人際交往和心理健康也很重要。（詳見HIV與慢性病（五）：神經認知疾病）

第四，定期篩查和及時處理認識障礙，抑鬱問題最好每1-2年稍差一次。此外，建議臨床醫生每次隨訪要諮詢服用EFV的感染者的CNS癥狀。

參考資料：

1.實用艾滋病護理.2015年. 上海科學技術出版社.

2.艾滋病及其相關疾病臨床路徑.2015年.上海科學技術出版社.

3.Sanford R et al. Association of brain structure changes and cognitive function with combination antiretroviral therapy in HIV-positive individuals. JAMA Neurology, published in advance online, 13 November 2017.

4.Top HIV Med. 2010 Apr-May;18(2):45-55.

5.CNS Drugs. 2014 Feb;28(2):131-45.

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