嬰兒睡夢中「意外」死亡，兇手一定是SIDS？

作者：晗月

當以「嬰兒、睡覺、死亡」為關鍵詞搜索時，會很看很多這樣的新聞：

一個個幼小的、鮮活的生命離世，這樣的現實無疑令人非常悲痛，不過，從更現實的角度講，也正因為足夠悲痛，才足夠警示，網路上有關睡眠安全，有關如何預防嬰兒猝死綜合征（SIDS）的討論也得以一次又一次被轉發。

但是，然後呢？

對大眾而言，似乎完成了轉發睡眠安全科普這一步，這個事件就到此為止了。

那，這個嬰兒是正常死亡嗎？他的死因究竟是什麼？有誰需要為嬰兒的意外死亡承擔什麼責任嗎？

這些問題，無人回答。

得益於睡眠安全的科普，當一個嬰兒在睡夢中意外死亡，而孩子的睡姿是趴睡，又或是睡眠環境中存在毯子、枕頭這類危險因素，輿論普遍會傾向於用SIDS或是意外窒息來解釋孩子的死因，同時也為遭遇這樣不幸深表同情。

誠然，趴睡、床上有枕頭毯子這些都是SIDS或窒息的危險因素，這樣的悲劇也是任何一個人都不願意看到的，但這樣就可以不進行任何調查，僅僅根據這些就將判定孩子的死因是SIDS或是意外窒息嗎？

說一起發生在上世紀美國紐約州斯克納卡第的真實案例吧。

Marybeth Tinning是當地醫院的一名護士，她在1973年生下一名男嬰，取名為Timothy，但僅僅3周之後，Timothy在被送到醫院時就已經死亡，Tinning告訴醫生，她發現時Timothy已經在小床上沒了呼吸，醫生沒有找到任何可以解釋的原因，就把Timothy的死因歸為嬰兒猝死綜合征（Sudden Infant death syndrome, SIDS）。

這是Tinning第一個被判定為死於SIDS的孩子。

1975年3月30日，Tinning生了一個孩子，取名Nathan，9月2號Tinning抱著已經死亡了的Nathan到了醫院，Tinning說她把Nathan安排在前排座位，她自己開著車，當她發現異樣時，Nathan已經停止了呼吸。這一次，醫生也沒有找到任何可以解釋Nathan死亡的原因，於是也把Nathan的死歸結為SIDS。

這是Tinning第二個被判定為死於SIDS的孩子。

1978年10月29日，Tinning又生了一個孩子，取名Mary Frances，1979年1月Tinning抱著Mary Frances匆匆跑進醫院急診室，幸好被醫生搶救過來了，到2月20號Tinning抱著寶寶再一次跑進醫院時，Mary Frances已經腦死亡了，Tinning說她不知道發生了什麼事，只是突然發現孩子失去知覺。Mary Frances的死再一次被歸因為SIDS。

這是Tinning第三個被判定為死於SIDS的孩子。

1979年11月19日，Tinning又生了一個孩子，取名Jonathan，次年3月，Jonathan因為失去知覺被送到醫院搶救，就像Mary Frances第一次被送進醫院那樣，這一次Jonathan也被搶救過來了。因為已經有三個孩子發生猝死，Jonathan還被送到波士頓兒童醫院接受全面檢查，但醫生並沒有查明為什麼這個嬰兒容易停止呼吸。接著Jonathan被送回了家，幾天之後，Jonathan再被送到醫院時，他已經腦死亡了。這一次又沒有找到原因，所以又是SIDS。

這是Tinning第四個被判定為死於SIDS的孩子。

1979年在Tinning生下Jonathan之前，他們夫婦收養了一個孩子，名叫Michael，1981年3月2日，Tinning帶著Michael到了醫院，2歲半的Michael被裹在毯子里不省人事。Tinning告訴醫生，不知道怎麼回事，她叫不醒Michael。當醫生檢查時，Michael已經死了。

一直以來，人們總懷疑Tinning家的孩子容易發生猝死是因為有基因遺傳方面的問題，但這一次死的Michael，是他們的養子，根本不會遺傳到Tinning家的遺傳病。醫生開始懷疑這些孩子的死另有蹊蹺，可惜的是警方沒能及時調查。

1985年8月2日，Tinning又生了一個孩子Tami Lynne，12月19日Tami Lynne又被發現突然死亡。

孩子接二連三被發現突然死亡，而且總是死在Tinning單獨照看孩子的時候，實在是太過蹊蹺，警方開始懷疑這些孩子的死因，於是，他們傳訊了Tinning，Tinning承認有3個孩子是她用枕頭悶死的，但在法庭上她又否認了她曾經傷害過這些孩子，不過最後她還是在Tami Lynne的案件中被定罪，被判處了20年監禁。

雖然這個案例有些極端，雖然這樣極端的案例會發生也與當時美國的屍檢制度、學界對SIDS認知的局限性不無相關。

但也足以反映出在突然意外的嬰兒死亡中確實存在人為造成非正常死亡的可能。

而且，在某些情況下，要區分無法解釋的嬰兒自然死亡、非有意造成的或嬰兒意外死亡和非正常（有意造成的）死亡又確實很困難。

據估計，殺嬰案在被認定SIDS的案例中所佔的比例為1%~5%。在英國一項對反覆遭遇明顯危險生命事件的嬰兒是否被虐待的調查中，就發現在39名幼兒中有33名收到了虐待，有30位家長實施過故意捂悶的行為。在這39名幼兒的41名同胞兄弟姐妹中，有12位發生了突然意外死亡，儘管其中有11例死因被歸為SIDS，但後來還是有4名家長承認捂悶死了其中的8名嬰兒。

現在，美國的《法醫學屍體解剖執行標準》中已經規定了嬰幼兒或兒童猝死需要進一步死亡調查和屍體解剖以判定死亡原因和方式。同時，學界對SIDS的認知也不斷加深，並且通過數次會議不斷修正和完善SIDS的概念，以儘可能地減少對SIDS和其他嬰兒突然意外死亡的誤診。

可以一起來看一下SIDS概念的發展歷史：

1969年，美國西雅圖的第二屆嬰兒猝死專題國際會議中，Beckwith等人提出將SIDS定義為死後檢查不能揭示死因的嬰幼兒突然死亡（Sudden death of any infant or young child），其中包括了嬰兒和幼兒的死亡，這個定義也被稱作西雅圖定義。

1989年，美國國立兒童健康與發育研究中心（National Institute of Child Health and Human Development, NICHD）組織國家專家委員研究後，將SIDS再次定義為經過全面檢查（包括屍檢、死亡現場調查和臨床病史審查）仍不能明確死因的1歲以內嬰兒突然死亡，這個定義也被稱為NICHD定義。

2004年，來自歐洲、北美和澳洲等地的專家在美國聖地亞哥對SIDS進行了定義和分型，形成了聖地亞哥定義。定義為：1 歲以內嬰兒在睡覺時發生了明顯的致死性事件，經完整檢驗(包括全面屍檢和對死亡環境及病史資料的調查)仍不能確定死因的突然死亡，並將其分為4個亞型（即ⅠA型、ⅠB型、Ⅱ型和分類不明的嬰兒猝死）以方便基礎研究。

從SIDS概念的演變，可以看出在定義中逐漸納入了更多方面的信息，包括現場調查、屍體解剖、病史調查和相關實驗室檢驗等，同時也逐步提高了對排除其他原因死亡的要求，是不是意外都需要經過調查才能確定。

兒童虐待和忽視委員會認為有一些情況能夠提示蓄意捂悶的可能性：

（1）反覆發生的青紫、呼吸暫停或明顯危及生命的事件近發生在由同一名看護人員護理的嬰兒；

（2）死亡時年齡在6月齡以下；

（3）曾有1名或多名同胞兄弟姐妹發生意外死亡或原因不明的死亡；

（4）雙胞胎同時或幾乎同時死亡；

（5）過去有過多例嬰兒死於同一名無親屬關係的人員護理下；

（6）既往有肺出血的證據（諸如肺內有顯著的鐵吞噬細胞）。

但這些情況並不能涵蓋所有，特別是如果缺乏屍檢調查等相關死亡調查，那麼由非自然原因造成的死亡，就很有可能被誤診為SIDS。

令人遺憾的是，由於地域差異、屍檢條件、大眾對屍檢的接受度等現實原因的存在，不同地區的屍檢情況差異很大，這也使得在各地區的實際工作中對於SIDS的判定難以標準化和統一化，就有學者曾對2005年Pubmed中檢索到的50篇SIDS相關文獻進行統計，結果發現其中沒有提出明確的SIDS定義或沒有使用標準定義的文獻就佔到了58%，而餘下那些所使用的定義也不統一，而是分別使用了不同時期的SIDS定義。

在這樣的現實條件下，誤診也並非不可能的。

當一名素來健康的嬰兒意外死亡了，沒有外傷表現或是既往病史提示其他死亡原因和死亡方式的證據，其可能的情況有：由SIDS造成的嬰兒自然死亡，嬰兒意外死亡，以及人為造成的嬰兒非正常死亡。

而按照國際疾病分類標準（ICD-10），嬰兒突然意外死亡（Sudden unexpected infant death, SUID）又可以分為以下三類：

1.嬰兒猝死綜合征（Sudden Infant death syndrome, SIDS），指一歲以下嬰兒突然的不明原因死亡，死亡過程發生於睡眠中，且在經過完整屍檢、全面的死亡現場調查和臨床病史審查，仍不能發現明確的死因。

2.在床上意外窒息和絞窄（Accidental suffocation and strangulation in bed, ASSB），指一歲以下的嬰兒在床上的意外窒息，包括因軟柔床品、或和他人合睡造成的窒息，被夾入兩個物體之間（例如床墊和牆壁）造成的窒息等。

3.原因未明的死亡（Unknown cause），指一歲以下嬰兒突然死亡，沒有經過全面的死亡調查以致死因未能明確，或是雖然經過屍體解剖和仔細的調查，但嬰兒的死因或死亡方式仍存在重要的、和情理的不確定性，則判定這些嬰兒死亡事件為「原因未明」，這類原因未明的例子包括懷疑 (但未經證實) 由感染、 代謝性疾病、 窒息或虐待兒童引起的嬰兒死亡。

其中，SIDS是法醫學診斷，也是一個排除性診斷，只有在充分排除了其他任何可能的致死原因之後，才能診斷SIDS。

在進行法醫學鑒定時需要遵循以下三個原則：

（1）屍體剖驗應全面、系統，除病理學及毒物檢驗外，必要時還應進行細菌學、病毒學和其他生化檢驗；

（2）應調查死者生前的健康狀況、病史、生存環境、死亡現場、睡眠姿勢及衣被覆蓋情況等；

（3）嚴格排除各種暴力性死亡。

從SUID的分類和定義來看，要下這三個診斷，均需要對死亡進行全面的調查，在最大程度排除了非正常死亡和因其他疾病導致的死亡後，再進一步分類。

也就是說，當嬰兒發生意外死亡，又懷疑SIDS或是意外窒息時，都需要交由法醫經過完整屍檢、全面的死亡現場調查和臨床病史審查之後才能下結論，調查得越全面徹底，就越能做出準確的診斷。

那麼在現實中，發生嬰兒意外死亡時，死因又是如何被確定的呢？

根據國內的死亡登記制度，5歲以下兒童死亡後，可由以下三類機構開具死亡證明：

1.醫院：適用於在醫院的正常死亡，由醫院開具《居民死亡醫學證明（推斷）書》；

2.社區衛生服務機構或鄉鎮（街道）衛生院：適用於在家中、途中、其他場所正常死亡，由本轄區社區衛生服務機構或鄉鎮（街道）衛生院開具《居民死亡醫學證明（推斷）書》或街道居（村）委會證明及親屬申請；

3.公安司法等部門：適用於非正常死亡的情況，需由公安司法等部門出具的死亡證明。

具體到本文所說的嬰兒突然意外死亡，其場景通常可以描述為：家長在某一時刻突然發現嬰兒沒了呼吸，就具體情況，家長可能會送孩子去醫院搶救，或是接受孩子已經死亡的現實。接下則由醫院或是社區衛生服務機構或鄉鎮（街道）衛生院來對嬰兒的死亡進行定性。

整個過程中幾乎不會有法醫介入，也就是說，既沒有排除是否為非正常死亡的環節，最後對死因所下的結論在某種程度上來說也是不夠準確的。

誠然，嬰兒的生活環境是比較簡單，幾乎都是在家裡，每天所接觸到的人也很簡單，基本是被默認為最愛孩子的一群人。

可是，我們能夠據此就直接排除掉非正常死亡的可能性嗎？雖然自然死亡的可能性確實比人為造成非正常死亡的可能性要高，但調查的目的不正在於不讓兇手逃脫，也不讓無辜者蒙冤嗎？

再說一個真實的案例，這個案件發生在1999年的英國。

Sally Clark的第二個兒子Harry意外猝死，而在三年之前她的第一個兒子就是死於SIDS，接連兩個嬰兒的死亡，遭到了警方的懷疑，Sally被警方逮捕，並被指控謀殺了兩個兒子。2000年，Clark被定罪判處終身監禁，到2003年Sally第二次上訴，才得以證明清白。

而這一悲劇的發生，一方面是由於控方的證人兒科專家Roy Meadow錯誤地使用了統計證據和統計推理，誤導了陪審團。他認為像Clark這樣一個富裕、不抽煙的家庭，一個嬰兒猝死的概率僅為1/8543，而兩個嬰兒猝死的概率則為（1/8543）×（1/8543）=1/73 000 000，而這個推斷忽略了兩個嬰兒死亡之間的關聯性，把兩個嬰兒的死亡過於簡單地當做獨立事件，事實上，當一個家庭中出現了嬰兒猝死事件，就有理由認為這個家庭存在著引起嬰兒死亡的高風險因素（基因、環境因素），因此再次發生嬰兒猝死的概率會比1/8543高。

在第二次上述時，Clark的丈夫請了一位著名的法醫病理學家Dr Sam Gulino為Harry重新做了一份醫療報告，在其中的一份微生物檢測的報告中證實Harry在死亡時已經感染了金黃色葡萄球菌，表明他是死於自然原因的，Clark也因此證明了清白。

嬰兒的意外死亡是否是非正常死亡？

如果排除了非正常死亡，那麼這起意外中是否存在應當負起法律責任的一方呢？

家長在照顧嬰兒的過程中又是否履行到了監護的職責呢？

這種種問題的答案，都需要建立在法醫經過全面調查後給出的結論之上，可以說，在嬰兒發生意外死亡時，法醫的介入是應當且必要的。

而且，明確嬰兒意外死亡的死因，其意義除了不讓兇手逃脫和不冤枉無辜的好人，更重要的是能夠推進對SIDS和其他嬰兒意外死亡原因的認知，認識可能引起嬰兒猝死的家族性遺傳病，查明威脅到嬰兒健康的因素，確認某些產品是否存在安全性問題等。

只有當引發意外的原因能夠被發現，我們才有能夠預防意外的方法。

reference

Moon R Y, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. SIDS and other sleep-related infant deaths: Evidence base for 2016 updated recommendations for a safe infant sleeping environment[J]. Pediatrics, 2016: e20162940.

Kim S Y, Shapiro‐Mendoza C K, Chu S Y, et al. Differentiating Cause‐of‐Death Terminology for Deaths Coded as Sudden Infant Death Syndrome, Accidental Suffocation, and Unknown Cause: An Investigation Using US Death Certificates, 2003–2004[J]. Journal of forensic sciences, 2012, 57(2): 364-369.

Hymel K P. Distinguishing sudden infant death syndrome from child abuse fatalities[J]. Pediatrics, 2006, 118(1): 421-427.

Byard R W, Krous H F. Sudden infant death syndrome: overview and update[J]. Pediatric and developmental pathology, 2003, 6(2): 112-127.

Shapiro-Mendoza C K, Kimball M, Tomashek K M, et al. US infant mortality trends attributable to accidental suffocation and strangulation in bed from 1984 through 2004: are rates increasing?[J]. Pediatrics, 2009, 123(2): 533-539.

周蘭, 劉良. 嬰兒猝死綜合征的研究現狀及其法醫學檢驗[J]. 中國法醫學雜誌, 2009, 24(3): 182-185.

馬素華, 唐雙柏, 權力. 嬰兒猝死綜合征規範化診斷的建議和思考[J]. 中國司法鑒定, 2014, 75: 28-32.

張海東, 楊天潼, 劉良. 美國《 法醫學屍體解剖執行標準》 介紹[J]. 法醫學雜誌, 2009, 25(2): 141-145.

黃平, 鄒冬華. 法醫病理學研究前沿[M]. 科學出版社, 2015.

Murderpedia, the encyclopedia of murderers

Sally Clark - Wikipedia

關注公眾號「 好睡寶嬰兒睡眠」，了解更多嬰幼兒睡眠知識。

如果你在寶寶睡眠方面感到非常困惑，不知道如何幫助寶寶睡夠睡好，請持續關注我們。這裡有口口相傳的經驗，對大樣本的觀察，前沿的研究成果，更有對這些經驗，觀察，成果的提煉，糅合，批判，與反思。同時，我們提供一對一的個性化睡眠諮詢訂製服務，幫助你和寶寶同時獲得健康充足的睡眠。

http://weixin.qq.com/r/5Tpvd_vEZrYZra8U92-3 (二維碼自動識別)