優培景程USMLE臨床醫學（心血管）病例分享：

患者男性，35歲，被他的室友帶到急診室，室友反應他在過去的2天里一直表現怪異。患者大部分時間都待在他的房間里並厭食。患者沒有頭痛、局灶性的無力感，或自覺癥狀。患者病史為HIV病毒攜帶者和丙型肝炎感染。體溫37.9 C（100.2 F），血壓140/86 mm Hg，脈搏96次/分，呼吸16次/分，輕度鞏膜黃染是存在的。口咽部正常，無頸強直。胸部和腹部的檢查正常。神經系統檢查沒有發現局灶性損害。

實驗結果如下：

全血細胞計數

血紅蛋白7.6 g/dL

紅細胞平均體積85 μm3

網織紅細胞8.1%

血小板45,000/mm3

白細胞4500/mm3

血清化學

血尿素氮30 mg/dL

肌酐2.2 mg/dL

鈣9.4 mg/dL

葡萄糖98 mg/dL

總膽紅素3.6 mg/dL

間接膽紅素 2.0 mg/dL

鹼性磷酸酶108 U/L

天冬氨酸轉氨酶62 U/L

谷丙轉氨酶64 U/L

頭顱CT掃描和對比沒有發現異常。

怎麼管理這個病人？

①初步診斷分析：

血栓性血小飯減少性紫癜（TTP)是以微血管病性溶血性貧血、血小板消耗性減少，以及廣泛的微血栓形成造成器官損害為特徵的一種瀰漫性血栓性微血管病變。臨床上以典型的三聯征為多見，即血小板減少，微血管病性溶血性貧血,神經系統的癥狀與體征，如果同時伴有腎功能受損和發熱，即為HP傳統的臨床五聯征。

思路1:患者病史是未治療的HIV和丙型肝炎感染，l累及血液系統和中樞神經系統。外周血破碎及變形紅細胞增多,LDH升高，總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主，骨髓紅系增生活躍.coombs試驗（-)，支持存在微血管病性溶血。

思路2:患者血小板明顯減少，骨髓增生活躍，巨核細胞不少，不支持再生障礙性貧血;凝血功能大致正常，不支持DIC; Coombs試驗（-)，不支持Evans綜合征；自身抗體譜均陰性,不支持自身免疫病合併血細胞減少。

思路3:患者伴有神經系統癥狀，查體無明確定位體征，頭CT正常，不支持血小板減少合併顱內出血。

思路4:結合患者臨床表現具有典型的TTP三聯征，並且ADAMTS13活性重度減低，考慮診斷TTP成立。

②進一步風險分析

TTP的主要發病機制涉及血管性血友病因子（VwF）裂解蛋白酶（ADAMTS13)活性缺乏、凝血酶敏感蛋白1功能異常、血管內皮細胞損傷VwF異常釋放、血小板異常活化等方面。

TTP的臨床表現:

(1)出血:血小板減少引起出血，以皮膚、黏膜為主，表現為瘀點、瘀斑或紫癜，可有鼻出血、牙齦出血等，嚴重者可有內臟或顱內出血，其程度視血小板減少程度而不一。

(2)微血管病性溶血性貧血：可表現為不同程度的貧血，約1/2病例可伴黃疸，反覆發作者可有脾大。

(3)神經精神癥狀：典型病例的臨床表現首先見於神經系統，其嚴重程度常決定TTP 患者的預後。主要表現為意識紊亂、頭痛、失語、驚厥、視力障礙、譫妄、偏癱以及局灶性感覺或運動障礙等，以發作性、多變性為特點。

(4)腎臟損害：可出現蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。嚴重者可發生急性腎衰竭。

(5)發熱:90%以上患者有發熱，多屬中等程度發熱。

(6)其他：心肌多灶性出血性壞死、肺功能不全等。

③病人診治

TTP治療原則

TTP病情兇險，病死率高，在診斷明確或高度懷疑本病時，不論輕型或重型都應儘快開始積極治療。TTP治療首選血漿置換，其次可選用新鮮（冰凍）血漿輸注和藥物治療。對高度疑似和確診病例，輸注血小板需十分謹慎，僅在出現危及生命的嚴重出血時才考慮使用。

TTP治療方案

（1）血漿置換：為首選治療，採用新鮮血漿或新鮮冰凍血漿，血漿置換量推薦為每次2000ml (或40 ~ 60 ml/kg),每天1 ~ 2次，直至癥狀緩解，PLT及LDH恢復正常，以後可逐漸延長置換間隔。對暫時無條件行血漿置換治療或遺傳性TTP患者，可輸注新鮮血漿或新鮮冰凍血漿，推薦劑量為20~40ml/(kg ? d),注意液體量平衡。當嚴重腎衰竭時，可與血液透析聯合應用。對繼發性TTP患者血漿置換常無效。

（2）免疫抑制治療：發作期TTP患者輔助使用甲潑尼龍（200mg/d)或地塞米松（10~ 15mg/d)靜脈輸注3~5天後過渡至潑尼松1 mg/(kg* d)，病情緩解後減量至停用。伴AD- AMTS13抑制物的特發性TTP患者也可加用長春新鹼或其他免疫抑製劑，減少自身抗體產生。複發和難治性TTP患者可加用抗CD20單克隆抗體，清除患者體內抗ADAMTS13抗體，減少複發。推薦劑量為每周375mg/m2,連用4周。

(3)靜脈滴注免疫球蛋白：效果不及血漿置換，適用於血漿置換無效或多次複發的病例。

(4)貧血癥狀嚴重者可以輸注紅細胞。

(5)抗血小板藥物：病情穩定後可選用雙嘧達莫和（或）阿司匹林，對減少複發有一定作用。

④如何和患者溝通

TTP預後差，病程短，如果不及時治療，死亡率可達80% ~90%;早期應用血漿置換，死亡率可降至10% ~20%。TTP疾病複發率約為30%,多出現在疾病首次發作後的1年內。遺傳性TTP及抑制物陽性的特發性TTP患者易複發。定期檢測PLT和ADAMTS13活性有助於判斷複發及預後，對抑制物檢測持續陽性者需注意疾病複發。

USMLE STEP2CK樣題：

A 35-year-old man is brought to the emergency department by his roommate: who says that he has been acting "weird" for the past 2 days. The patient has spent most of the time in his room and has not been eating much. He has no headaches, focal weakness, or sensory symptoms. His medical history is significant for untreated HIV and hepatitis C infections. Temperature is 37.9 C (100.2 F), blood pressure is 140/86 mm Hg, pulse is 96/min, and respirations are 16/nrsin. Mild scleral icterus is present. The oropharynx is normal and there is no nuchal rigidity. Examination of the chest and abdomen are unremarkable. Neurologic examination reveals no focal deficits. Laboratory results are as follows:

A CT scan of the head with and without contrast reveals no abnormalities. Which of the following is the most appropriate next step in the management of this patient?

A. Bone marrow biopsy

B. Flow cytometry of peripheral blood

C. Liver biopsy

D. Peripheral blood smear

E. Right upper quadrant ultrasound