中國人逃脫不了肝癌的宿命

本文首發於【浪潮工作室】（微信ID：WelleStudio163），歡迎搜索關注，帶你了解更多有關中華美食的新鮮知識！撰文 | 伍麗青

出品 | 網易浪潮工作室

中國擁有佔全球18.5%的人口，卻認領了每年全球約59%的肝癌新發病例，這些患者中只有10%的人可以在確診後活過5年。你在你的國度，過著一種爆肝的生活。

在中國，平均每67秒就有一個人被診斷肝癌，而與此同時，每74秒會有一個人死於肝癌。肝癌常被戲謔地稱為「中國特色癌」，不僅因為發病量和死亡數都佔據了全球半壁以上的江山，還因為我們的國家，有著非常明確而獨特的肝癌高危因素。

不同於其他腫瘤，肝癌的病因研究得已經較為細緻，而肝癌的發生、進程也總有跡可循。躲開致病的高危因素，常常就可以躲過肝癌。但問題是：你躲不開。

一億多顆定時炸彈

中國有超過一億位乙肝及丙肝感染者。乙肝實際上是一種「絕症」，一旦感染，就無法治癒，病毒在病人的血液中長期存在，如果得不到有效的治療，高達十分之三的慢性感染者將發展出致命的肝病。

• 全球慢性乙肝感染地圖 / 美國疾病預防控制中心

病毒性肝炎是中國肝癌最大的高危因素，大約有70～80%的肝癌由乙肝發展而來，另外還有20%可以用丙肝來解釋，只有不到10%的肝癌患者完全沒有病毒性肝炎史。

為什麼中國的乙肝患者會那麼多？作為一種血液傳播性疾病，這可以用不潔的針頭衛生習慣、醫療過程中對注射輸液等穿刺治療的過分依賴、以及較低的疫苗接種率來解釋。除此之外，中國的乙肝還呈現出明顯的家族聚集性。

有數據顯示，乙肝感染者的家庭中，有23.2%的可能出現更多的感染者。每200個中國家庭中，就有3個家庭有一半以上的成員攜帶有乙肝病毒。這一度讓研究人員們非常迷惑，因為乙肝只通過血液、精液及其他體液感染，按理來說並不會通過日常接觸傳播，為什麼在中國卻容易一傳傳一窩？

• 2006年，劉德華出任乙肝防治宣傳大使，並自曝他童年時就感染了乙肝病毒 / 視覺中國

不良的衛生習慣成了乙肝傳播的主要原因。嬰兒的消化道粘膜脆弱，攜帶有乙肝病毒的長輩在把食物嚼碎餵給嬰兒的同時，也可能把病毒餵給了他。另外，家人之間共用牙刷、剃鬚刀、指甲刀，由於容易損傷皮膚粘膜，也會帶來感染風險。

1991年2月施行的《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》中規定：「乙類傳染病（包括病毒性肝炎）病人及病原攜帶者的密切接觸者，應當接受醫學檢查和防止措施。」實際上，只要別親密到交換體液，就沒有傳染的危險，一起用餐、工作是不會有傳染危險的。但這個含糊的規定助長了公眾的誤解，和家族聚集現象一起為日後浩浩蕩蕩的肝炎歧視打下了基礎，一億多人被殘酷地排除在社會的邊緣，無法入學、就業、正常婚戀。

儘管2007年以來政府開始試圖維護乙肝攜帶者的權益，但根深蒂固的歧視依然難以消除。這些來自社會的壓力、偏見和歧視，已被發現影響著病人的心理健康、生存質量，甚至還會降低他們定期複診和治療的意向。

• 2009年6月13日，南京2009高校招生志願填報諮詢會上，一所學校要求報考的考生肝功能正常 / 視覺中國

除了數量一騎絕塵外，中國的病毒性肝炎還格外兇險。對於歐美患者來說，乙肝感染常發生在成人時期，其中90%的病例以急性肝炎的形式出現，極少有人發展成慢性肝炎；而在中國，由於大部分乙肝感染髮生在新生兒或童年時代，病毒更有可能以慢性感染或者持續狀態在患者體內潛伏。這些孩子長大成人後，每十年里，就有5%的人將走完「慢性病毒性肝炎-肝硬化-肝癌」這條不歸路。

好消息是，雖然乙肝不能被治癒，但現代醫學已經找到了有效的治療對策，可以通過替諾福韋等藥物控制病毒量。然而，壞消息也有：替諾福韋的價格並不便宜，而且需要長年服用。

令人費解的是，雖然中國是個乙肝大國，卻沒有相應的可以減輕患者經濟負擔的國家公共衛生項目，很多醫保的乙肝藥物報銷目錄里也沒有這種葯。

• 2015年10月，三百餘名乙肝人士聯名建議將替諾福韋納入國家醫保甲類葯內 / 億友公益

而對於能夠治癒的丙肝來說，情況也不樂觀。直接抗病毒藥在發達國家已經是主流推薦藥物，但中國250萬已經出現嚴重肝病的丙肝患者至今仍然買不到。因為在中國，從進口新葯的註冊、審批到真正在臨床上使用，要花費很長的時間。

說了這麼久，雖然治療手段不盡如人意，但總好過放任肝炎病毒不管。然而，由於沒有癥狀和缺乏大範圍普查檢測，絕大部分人並不知道自己已被感染，目前中國需要接受治療的乙肝或丙肝患者中，只有2%得到了正規的治療，而能按照推薦指南說的那樣，每6～12個月定期就診，檢測自己體內的定時炸彈有沒有發展成肝病和肝癌的，更是少之又少。

• 青海果洛，一位查出肝臟巨大病灶的病人，會診專家認為急需進行手術，但這需要當地活佛同意。這裡是肝包蟲病的高發區，長期可發展為肝癌 / 視覺中國

舌尖上的催命符

即便你不是乙肝感染者，還是有中招的風險。很多健康人對肝癌的第一反應或許會是：我不喝酒不抽煙，輪不到我的頭上來。

事實上，2013年北大的一項統計發現，在中國，飲酒抽煙貢獻的肝癌並不多，在男性中或許可以達到20%，但在女性中只有2%左右，與發達國家動輒50%以上由酒精性肝硬化演變而來的比例相比，更是小巫見大巫。

與煙酒相比，更重要的致癌物，藏在一個我們根本不會注意的地方。

黃曲霉素是目前人類已知的最強致癌物質，常由黃曲霉及寄生麴黴等幾種黴菌在霉變的穀物中產生。穀物被運輸、儲存、進一步加工時黃曲霉素也會被轉移，從而污染更多的食物，如飼料、肉類、食用油、雞蛋和奶製品等。

• 大部分的霉變不會這麼明顯，只有當健康受到威脅時，人們才會意識到黃曲霉素的存在 / pxhere

過去的40年間人們一直在研究黃曲霉素與肝癌之間的關係，如今，它已被視作僅次於肝炎病毒的高危因素。1987年，世界衛生組織癌症國際研究機構將黃曲霉素歸為1類致癌物，即證據確鑿的人類致癌物。據推測，每年黃曲霉素的慢性暴露將導致25200到155000例肝癌的發生。

目前世界上主要有兩個地區受到黃曲霉素的威脅：中國南方地區以及撒哈拉沙漠以南的非洲，這可能與天氣潮濕易霉變、不當的穀物儲存方式、民眾常嚴重依賴少數幾種主要作物、缺乏有效的監測管理有關。簡單地說，天天吃的主食在這些地方容易發霉，但是較落後的經濟條件又不允許人隨便將食物扔掉，所以就湊合著吃吧。

江蘇省的啟東市與廣西的扶綏縣是兩個典型的肝癌高危地區，這兩地的居民都以玉米為主食。八十年代面向兩地的流行病學研究發現，黃曲霉污染水平與居民們肝癌的發病率及死亡率有著正向相關關係。改革開放後，當啟東居民有條件以進口大米為主食時，肝癌的發病率就開始直線下降。

• 農村常見的這種儲藏棚，很容易使作物受黃曲霉菌污染。黃曲霉耐熱性極強，可在溫度接近38攝氏度，甚至更高溫度下旺盛生長 / 視覺中國

2003年，王君等人於南方八個省份採購了市售玉米、花生、大米等284份樣品，結果發現，玉米中黃曲霉素的檢出率為70.27%，超標率達14.86%，最高含量1098.36微克/千克，超過國家標準100倍，而花生的情況也同樣不容樂觀。但對於大部分暴露於黃曲霉素污染之下的人來說，他們無法覺察到致癌物的存在，也對它的危害缺乏認識和警惕。

2011年12月，國家質檢總局抽查了某著名奶企全國各生產基地25個批次的產品，其中一批次產品中的黃曲霉素M1含量超標140%。該奶企很快出面道歉、銷毀產品，這起事故跟南方地區幾乎每年都會被查出的黃曲霉素超標的嬰幼兒食品一樣很快被淡忘，本該駭人聽聞的危險新聞就像一股風，沒有引起多少注意。

2012年，範圍涵蓋中國及撒哈拉以南非洲地區的循證醫學證據表明，黃曲霉素暴露組的人罹患肝癌的幾率是對照組的6.37倍，而乙肝感染者罹患肝癌的幾率是對照組的11.3倍。更恐怖的是，當這兩個因素結合在一起時，它們就成了最強催命符，令肝癌的發病率迅速飆升到對照組的73倍。

• 山東濱州，某段公路上晾曬的玉米被車輛碾壓成泥。大多數農民沒有機械乾燥設備，晒乾的農作物往往仍含有足以支持真菌生長的水分。而老鼠、蟲害、地面返潮都會導致霉變 / 視覺中國

當然，我們吞下的致癌物並不只有黃曲霉素。爽口開胃的酸菜、鹹菜、腌菜中含有的亞硝基二甲胺也是已被證實的肝癌致癌物。或許這個名字大家還有些印象，它就是在復旦飲水機投毒案中，造成受害者急性肝衰竭的元兇。即便是較小的劑量，長期暴露也可以增加肝癌風險。另外，農藥殘留與肝癌死亡率之間的關係也已經被證實。

當然，別那麼快對吃這件事絕望。有益的、可以降低肝癌發病率的飲食習慣也有，那就是長期飲用咖啡。然而，2015年國際咖啡組織的數據顯示，每年全球的人均咖啡消費量是1.3千克，歐盟國家的居民更誇張，平均每人每年消費4.9千克的咖啡，而中國人平均每年只消費83克咖啡（摺合大約5～6杯咖啡）。

換句話說，唯一一個被證實能夠減低肝癌發病率的飲食習慣，中國人普遍沒有。

除了食物外，飲水也同樣很危險。早在1972年，流行病學專家蘇德隆就觀察到，中國某些地區高發的肝癌不能只用乙肝和黃曲霉素來解釋。進一步的分析發現，地下飲用水源的污染同樣會增加肝癌的發病率。

• 2015年1月11日，湖南株洲「寡婦村」污染肆虐，種植的白菜只能用塑料袋蒙著 / 視覺中國

中國環保局最新的數據顯示，90%以上的地下飲用水源都遭受到了不同程度的污染，主要的污染物包括亞硝酸鹽氮、氨基氮、氯化物及重金屬，部分區域甚至還有藻毒素的污染。不少研究已經證明了這些污染物與肝癌的高發之間的聯繫，江蘇省的一個病例對照研究顯示，暴露於污染飲用水源的村民罹患肝癌的概率是對照組的2.57倍。

這麼多肝癌大禮包，想躲？根本躲不了。

中國特色療法

如果不是在體檢中發現肝癌，而是因為出現了相關癥狀（如肝區疼痛、黃疸）才去就醫發現肝癌的話，那病情往往已經是中晚期。中國抗癌協會的調查顯示，中國85%的肝癌患者處於中晚期階段，基本上他們已經失去了最佳治療時機，預期的結果並不樂觀。

在美國，肝癌患者的5年生存率大約是18%，而在中國，這個數字只有10%。除了病人病情更加嚴重外，或許不夠規範的治療手段也應該對此負責。

中國的肝癌治療與國際上推薦的規範化治療有著不少的差異。美國臨床學會ASCO近年來大力推廣手術、放療、化療、免疫、靶向相結合的綜合治療，強調依照患者的腫瘤分期選擇不同的治療方法。

但在中國，實際上醫生們更多地依賴於臨床經驗而非循證醫學，不論病人處於哪一腫瘤分期，根治性切除手術都是重要的治療方式。廣撒網型的手術治療很可能可以解釋為什麼90年代以來，儘管診斷、手術技術都有改善，但患者的生存率卻未有明顯進步的問題。

• 90年代至今，肝癌術後生存率未有明顯進步 / 復旦大學中山醫院

為什麼中國的醫生們經常採用手術治療？除了觀念未更新之外，還有可能是因為巧婦難為無米之炊。對於那些病情實在太差、已經無法進行手術的晚期病人，國際上推薦使用靶向藥物來治療，但是這些藥物真的非常貴。

目前FDA只通過了兩種用於治療肝癌的靶向藥物，一種是最主流的索拉菲尼，另一種是尚未進入中國的瑞戈菲尼。索拉菲尼有多貴呢？在美國，每個月的藥物費用需要5400美元，在巴西，每月需要5000美元，在韓國，費用則是每月1400美元。這個價位已經不是一般人能夠負擔得起的了，但如果想在中國購買，由於關稅等各種原因，價格則上升到了每月7300美元，而在2016年，中國的人均可支配年收入只有3469美元。

• 2007年以來，中華慈善總會成立了索拉菲尼贈葯項目，但要求患者先自費承擔3個月的治療費用，才能納入項目接受援助 / 衛生部

除了常見的手術、放化療和藥物治療外，其實還有一種特別有效的、令5年生存率飆升至60～70%的治療方法，那就是肝移植。不過，對於大部分肝癌患者來說，這個方法就像是個永遠找不到的隱藏關卡。

過去的十幾年來，中國的肝移植手術數量不增反減，從2005年的最高峰2970例，逐年呈現出下降的趨勢，到了2011年，只有2144例，而就在同一年，美國進行了6291例肝移植手術，人口只有中國3.7%的韓國也有1056例。另外，由於接受肝移植手術的人只有不到一半是肝癌病人，所以每年有幸獲得重生的肝癌患者，不足一千。

• 2017年7月5日，海南首例親體肝移植手術成功，未婚女教師「割肝救父」 / 視覺中國

肝源顯然供不應求，但中國卻採用了比國際通用的更加寬鬆的手術納入標準。比如，義大利米蘭標準規定，單個腫瘤不超過5厘米才可以做肝移植，但在上海復旦標準中，腫瘤不超過9厘米的都行。有分析推算，中國採用的復旦及杭州標準，比起美國及米蘭標準增加了大約52%等待移植的患者。

移植門檻變低，會增加術後複發的幾率、造成肝源的浪費。由於移植等待程序不夠公開、成熟，那些珍貴的無償捐獻出的肝供體，會不會成為部分富人「死馬當作活馬醫」的犧牲品？想要解決這個問題，建立全國範圍的移植受體候選者登記和供體統一分配網路是最理想的，但這種理想狀態可能才剛剛出現在遙遠的地平線上。

很多無法負擔靶向藥物治療、又肝移植無望的病人轉過身，將希望寄托在了另一個方向上，那就是祖國傳統中醫藥。據醫藥市場調研公司及花旗銀行集團估計，2015年，整個中國的抗癌藥市場的規模大約有650億元人民幣，而光是中國傳統醫學抗癌藥物的銷量就逼近170億元。加上近年來國家對中醫的大力扶持、新醫保對中藥的格外偏愛，在可預見的未來里，中藥的抗癌市場也將保持著飛速的增長。

• 2016年9月10日，浙江烏鎮成立全國首家中西醫結合肝病遠程會診中心 / 視覺中國

然而，遺憾的是，儘管已經有2000多年的使用歷史，但抗癌中藥至今未能獨扛大旗，只能作為補充和替代療法。用美國國家癌症中心的話說就是「它們的作用和療效，仍需要進一步的研究」。

更遺憾的是，雖然療效還沒明確，但是部分中草藥的肝損害性卻很明確。姚飛等人檢索分析了2001～2011年間9355例藥物性肝損傷病例後發現，中草藥為第一大病因，佔比達21.15%，其次才是抗生素和結核藥物。

而柴胡、何首烏、雷公藤這些被毒理學研究明確證實具有肝損害性的藥物，在臨床上依然被運用於肝癌的治療中。

參考資料

[1]左婷婷, 鄭榮壽, 曾紅梅, 等. 中國肝癌發病狀況與趨勢分析 [J]. 中華腫瘤雜誌,2015

[2]World Cancer Report 2016. THO

[3]Wanqing Chen, etc. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin 2016

[4]Fu-Sheng Wang, etc. The Global Burden of Liver Disease: The Major Impact of China. Hepatology. 2014 Dec; 60(6): 2099–2108.

[5]Hepatitis B virus infection. Liaw YF, Chu CM. Lancet. 2009 Feb 14; 373(9663):582-92.

[6]Zhuanbo Luo.Impact of the implementation of a vaccination strategy on hepatitis B virus infections in China over a 20-year period. International Journal of Infectious Diseases. Volume 16, Issue 2, February 2012

[7]Contribution of Nonignorable Environmrnt Factors to Impairing Liver Disease Mortality Reduction Target in China. Hepatology, January 2016

[8]Risk Factors of Hepatocellular Carcinoma - Current Status and Perspective. Asian Pacific J Cancer Prev,2012

[9]《慢性乙型肝炎病毒感染預防、關懷和治療指南》世界衛生組織

[10]Jianqian Chao. Effects of comprehensive intervention on health-related quality of life in patients with chronic hepatitis B in China.

[11]於麗潔. 中國東部三省份農村成年人乙型肝炎歧視現狀及其影響因素.中華預防醫學雜誌, 2015,49(09): 771-776.

[12]蒙牛牛奶被抽查出黃曲霉素超標 為一類致癌物. 人民網. [2011-12-26].

[13]Breaking the Mold: New Strategies for Fighting Aflatoxins. Environ Health Perspect; DOI:10.1289/ehp.121-A270

[14]部分市售食品中總黃曲霉毒素污染的監測結果.王君,劉秀梅. 中華預防醫學雜誌, 2006,40(01): 33-37.

[15]Liu Y. Population attributable risk of aflatoxin-related liver cancer: systematic review and meta-analysis.Eur J Cancer. 2012 Sep;48(14):2125-36.

[16]Association of inorganic arsenic exposure with liver cancer mortality: A meta-analysis. Environmental Research. Volume 135, November 2014, Pages 120-125

[17]Pesticide exposure and liver cancer: a review. Cancer Causes & Control. March 2017, Volume 28, Issue 3, pp 177–190

[18]Attributable causes of liver cancer mortality and incidence in china. Fan JH. Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(12):7251-6.

[19]Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF, et al. N Engl J Med 2008; 359:378-90.

[20]Xuanbin Wang, etc. Chinese medicines for prevention and treatment of human hepatocellular carcinoma: current progress on pharmacological actions and mechanisms. Journal of integrative Medicine.May 2015

[21]National Cancer Institute. Thinking about complementary and alternative medicine: A guide for people with cancer.(2005-08-06)

[22]綜合分析藥物性肝損傷9355例.《安徽醫藥》2011年.姚飛 汪燕燕

[23]Liver transplantation in mainland China: the overview of CLTR 2011 annual scientific report. Haibo Wang, etc. Hepatobiliary Surg Nutr 2013;2(4):188-197

[24]National Underground Water Pollution Control Programs 2011-2020. Chinas Ministry of Environment Protection

[25]World Cancer Research Fund International. Diet, nutrition, physical activity and liver cancer. 2015

[26]Coffee in China. International Coffee Organization. 2015

本文首發於【浪潮工作室】（微信ID：WelleStudio163），歡迎搜索關注，帶你了解更多有關肝癌的深度解讀！