HIV與慢性病（二）：腎臟疾病

腎臟是人體最重要的器官之一。這兩個豆形、拳頭般大小的器官，各位於人體後背中間、肋骨下方。腎臟的主要功能是過濾出血液中的廢物，使之以尿液的形式排出身體。不幸的是，如果因為出現感染、受傷或接觸有毒物質，就會容易出現腎臟損害，導致人體無法正常運作。

事實上，大約有30%的HIV感染者的尿液中被診斷出含有蛋白質，約10%的人會繼續發展為腎臟疾病。

HIV感染者腎病的高危因素

>>>>基因易感性

研究表明，年輕的、男性黑人罹患慢性腎病的風險要比白人高一倍，並且自然病程進展更快。此外，有腎臟疾病家族史的感染者（例如母親、父親或其他直系親屬具有某些類型的腎臟問題）也具有較高風險。

血壓升高或高血壓是感染者罹患腎病的主要原因，不過這也可能是腎臟健康已經受損的跡象。高血壓會損傷腎臟的小血管，從而妨礙廢物的過濾。HIV陽性者比HIV陰性者更容易患高血壓。值得注意的是，在20歲以上的黑人中，無論艾滋病毒狀況如何，約43%的男性和47%的女性都患有高血壓。

HIV陽性者，特別是使用蛋白酶抑製劑治療的患者，他們體內的葡萄糖增加的相關問題風險更大。HIV陽性的ARV治療男性在四年內被診斷為糖尿病的可能性，比HIV陰性的男性高出三倍。

HIVAN包括慢性腎病（CKD）和急性腎功能不全（ARF），臨床上以CKD為多見。HIVAN多見於男性，在有效抗病毒治療應用於臨床以前較常見，患者首先出現嚴重的蛋白尿，若未經治療，可在六至十二個月內迅速發展為終末期腎病（ESRD）。HIVAN是由於HIV感染導致腎小球和腎小管受損而造成的。

腎小球濾過率（GFR）隨年齡升高而下降，老年人中CKD的患病率高達50%。50歲以上的HIV感染者罹患腎病的風險較大。隨著抗病毒治療的廣泛應用HIV感染者壽命顯著延長（與普通人相近），因此HIV感染者的老齡化將導致CKD的發病率在此人群中有所升高。

許多病毒、細菌都可以誘發和導致腎臟損害。如巨細胞病毒、EB病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等，和HIV一樣可以造成腎小球腎炎；梅毒、金黃色葡萄球菌、沙門菌等感染也可以導致腎損害。

一些抗病毒藥物具有腎毒性，長期接受藥物治療可增加腎損害的可能性。蛋白酶抑製劑茚地那韋、阿扎那韋等可引起腎結石。已知核苷逆轉錄酶抑製劑（NRTI），特別是司他夫定和去羥肌苷，可導致血液中乳酸積累。可能引起腎臟問題的NRTI類TDF，可積累在腎小管中，阻止過濾功能。

抗機會性感染的藥物。用於治療真菌感染的一些葯可能有腎毒性，如治療肺囊蟲肺炎（PCP）和巨細胞病毒（CMV）的藥物

止痛藥。NSAIDS類藥物如非處方葯的Advil（布洛芬）和Aleve（萘普生），可能會引起間質性腎炎。

HIV感染者的腎病有哪些癥狀

尿量變多或變少

泡沫尿，因血液中的蛋白質過多；

粉紅色或可樂色的尿（尿中帶血）；

疲勞乏力；

腳或手水腫；

注意力難以集中

皮膚變黑

肌肉痙攣

需要重視的一點是，患者的臨床表現與腎臟的損害程度、蛋白尿的嚴重程度都有關。有些患者，特別是處於腎病早期階段的人，並沒有任何明顯的癥狀。因此，需要借用常規實驗室檢查來儘早發現問題。

關鍵的實驗室檢測

尿常規

尿蛋白檢測

估測腎小球濾過率

我需要檢測腎臟問題嗎？

美國傳染病學會（IDSA）建議所有HIV感染者在診斷時使用尿液和血液樣本評估腎臟疾病。那些患有腎功能不全的高危人群，如高血壓或糖尿病患者、CD4計數低於200，病毒載量大於4,000和合併丙型肝炎病毒（HCV）感染的患者，即使看似腎功能無異，也要每年接受一次系統的腎臟檢查。建議對正在服用有可能損傷腎臟的藥物的高風險患者進行每年兩次的檢查，例如茚地那韋和含有TDF成分的（Viread、Truvada、Atripla、Complera和Stribild）藥物方案。

如何治療HIV感染者的腎臟疾病？

>>>>ART治療

如果出現HIVAN，無論CD4計數是多少或病載水平如何，都應當馬上接受HAART治療。在各種治療選擇中，HAART最可能逆轉或穩定腎功能不全，改善腎功能，預防腎臟中HIV相關的細胞炎症，增加患者及其腎臟的長期存活率。依賴透析的患者也應當考慮HAART。需要注意，要根據腎功能及是否透析、透析方式來調整抗病毒藥物的劑量。此外，盡量避免增加腎臟毒性的抗病毒藥物，如茚地那韋和替諾福韋。

(EACS 8.1 2016,P29,腎功能損害的感染者需調整ARVs劑量)

血壓控制在125/75mmHg以下，優先選用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）類或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）類藥物，有助於降低蛋白尿。鈣拮抗劑與抗病毒藥物存在潛在的交互作用，因此要避免用於初始治療。此外，飲食和生活方式的良好改變（如運動）也是必要的。

患有糖尿病和腎病的HIV感染者需要與醫護人員者密切合作，嚴格觀察並控制好自己的血糖水平。

超重者需要減肥，戒煙，定期鍛煉，均衡飲食，限制藥物和酒精的攝入。

移植後免疫抑製劑的使用將增加機會性感染的風險；HIV病載檢測不出來、CD4＞30/μl、無機會感染病史、全身情況較好的患者可考慮接受腎移植。但急性排異反應相對多見，需要制定個體化的免疫抑制治療方案。

HIV感染慢性腎病管理指南IDSA推薦

1、如果患者符合以下條件，應每年至少監測2次腎功能、血清磷、尿蛋白和尿糖：

• 服用的藥物主要通過腎臟清除

• 服用增強型蛋白酶抑製劑

• 合併其他疾病, 比如糖尿病或高血壓

2、對於有腎損傷跡象的患者，血壓應控制在不高於125/75 mm Hg的水平

• 對於有蛋白尿的患者, 推薦開始時服用ACE抑製劑或ARBs

• 對於服用蛋白酶抑製劑的患者，應避免使用鈣通道拮抗劑

3、對於主要通過腎臟清除的ART藥物或其他藥物, 選擇合適的治療方案和/或減少劑量

• 大多數NRTIs 需要調整劑量

• 大多數NNRTIs和PIs不需要調整劑量

• 整合酶抑製劑如RAL、DTG無需調整劑量

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